有关严重伤害和死亡预防内涵的思考

徐志杰，韩雪峰，路强

(1.Kenexis咨询公司，天津 300270；2.南京工业大学 安全科学与工程学院，江苏 南京 211816；3.中国石油抚顺石化公司，辽宁 抚顺 113004)

为了理解如何防止严重伤害和死亡SIF(serious injury and fatality)[1]，人们通常会想到工作场所健康和安全的经典概念—海因里希金字塔理论，如图1所示。虽然该经典金字塔理论多年以来始终是公认的黄金标准，但当今的安全专业人员已经意识到该金字塔理论存在一种缺陷，即并非所有的非伤害事件在导致严重伤害和死亡的可能性方面均相同。即只有一部分未遂事故具有可能导致可记录伤害、损失工时伤害甚至死亡的“前兆”[2]。为了防止严重伤害和死亡的发生，许多企业已经开始意识到不能只关注整个金字塔，至少不能以海因里希最初设想的方式。相反，要将安全金字塔中具有严重伤害和死亡可能性的那部分剥离出来，即图2中具有SIF可能性的部分，并防止该类事件的发生，完善后的严重伤害和死亡预防模型如图2所示。

图1 经典海因里希金字塔模型示意

图2 完善后的严重伤害和死亡预防模型示意

1 海因里希金字塔的内涵

20世纪70年代，弗兰克·伯德(Frank.Bird)从其就职的大型保险公司获得数据并得出结论，工作场所的死亡事故、重伤事故、轻伤事故和未遂事故之间的比例为1∶10∶30∶600，换句话讲，每600起未遂事故就会导致一起死亡事故。然而，当今的安全管理者认识到这一说法是存有缺陷的，或者至少该理论经常被错误地使用。在过去的20年间，美国在工作场所安全提升方面取得了巨大进步，特别是在总可记录事故率(TRIR)方面，TRIR也称作总案例事故率，通过计算每百名正式员工的可记录事故数量，能够为企业提供一年内的安全绩效快照。根据美国劳工统计局2017年的统计数据，自1993年以来，TRIR已从每2×105工时约8.5起可记录事故下降至2016年的每2×105工时不足3.0起[3]。然而，工作场所伤害的减少不应被工作场所安全的另外一种趋势所掩盖，即“改变人生”的伤害和死亡事故的数量一直在缓慢下降[2]。美国每百名员工案例事故数统计如图3所示，死亡人数统计如图4所示。尽管美国TRIR的下降令人欣喜，但实现安全卓越的下一步骤是消除严重伤害和“改变人生”的事故。如果海因里希给出的比率是正确的，为什么美国在2011～2016年人员伤害和疾病数量(见图3)下降了，而死亡人数(见图4)反而增加了呢?从图3可以看出损工案例数从2011至2016年间一直在下降，而图4所示的员工死亡人数却呈上升趋势。

图3 每百名员工案例事故数统计示意

图4 死亡及死亡比率统计示意

海因里希金字塔存在的问题：员工个人责任承担太多，误导了未遂事故和死亡之间的关系。

1)员工个人责任承担太多。海因里希金字塔常被提及的一个问题是把太多的责任归咎于个人。斯坦泰克(Stantec)咨询服务公司前HSE总监基思·D·罗宾逊曾指出：“通过声称88%的伤害是不安全行为的结果，海因里希金字塔把所有责任都归咎于员工，而没有认识到根本原因的相互作用，包括系统性失效。”换句话讲，以这种偏见为基础的调查可能会错过真正发生的事故/事件。安全专业人员抗议说，海因里希金字塔模型从某种意义上助长了员工担心自己会被视为错误产生的主要原因。这种恐惧会导致员工掩盖事实，或者事件从一开始就未被上报。当然，人为因素的确会导致安全事故，在这种情况下，罗宾逊认为，问题的关键应该是管理者如何影响员工做出正确的选择[4]。

2)误导了未遂事故和死亡之间的关系。海因里希金字塔的另一个问题是夸大了未遂事故和死亡人数之间的关系，从这个意义上讲，隶属于美国国家安全委员会坎贝尔(Campbell)研究所的研究人员认为该金字塔被滥用了。人们将弗兰克·伯德完善后的金字塔解释为，每发生一起严重伤害，对应着600起不安全行为，但并没有说明这些不安全行为必须具有导致严重伤害的潜在可能性。从发现和修复审核/评估、前兆事件和重大事故的根本原因考虑，TapRooT机构的马克.帕拉迪斯认为海因里希金字塔在被弗兰克·伯德改进后反而被误解了。因此，利用海因里希金字塔的较理想方式是从严重伤害和死亡可能性的角度出发。

2 关注严重伤害和死亡可能性的意义

为了预防严重伤害，安全专业人员必须关注具有严重伤害和死亡可能性的未遂事故[5]。如果条件、系统或行为稍有变化，则具有严重伤害和死亡可能性的未遂事故便有可能演变成为导致严重伤害的情况。例如，手工操作造成背部扭伤的严重伤害和死亡可能性较低，而高处坠落的严重伤害和死亡可能性却很高。每一种情况都需要一种特有的响应。重要的是，严重伤害和死亡的贡献因素与非严重伤害和死亡的贡献因素有所不同。

正如坎贝尔研究所指出的，“企业应将金字塔中具有严重伤害和死亡可能性的那部分分离出来，并防止此类事件的发生”。具体的措施是导入安全管理软件，即事故/事件管理和作业许可。安全管理人员需要一种系统性的方法来记录严重伤害和死亡可能性，并采取一系列行之有效的措施。

3 预防严重伤害和死亡可能性的措施

预防严重伤害和死亡可能性的具体措施如下：

1)提报正确的事故/事件。企业必须关注具有严重伤害和死亡可能性的未遂事故，即从总体上降低未遂事故数量会减少严重伤害数量。这可由经过适当培训的人员使用事故/事件管理软件对未遂事故进行分类和提报，根据严重程度，并非依据类型。某些软件用户还会捕捉潜在的严重程度，但这要基于一种前提，即导致未遂事故的事件具有导致严重伤害和死亡的可能性。

2)识别事故/事件前的严重伤害和死亡暴露。通过考虑正在发生的活动类型来识别严重伤害和死亡暴露或可能性。例如，事件是否涉及有限空间进入，围挡/机械防护等。此时，作业许可软件有助于管理上述过程，当出现符合条件的问题时，则存在严重伤害和死亡暴露的可能性，即需要作业许可来管理风险。作业许可的目的就是了解安全执行特定任务所需的预防措施。

如此一来，管理者便可以批准危险作业并验证额外的控制措施是否到位，继而将严重伤害和死亡的风险降至最低。例如，进入有限空间需要作业许可，只有在对有限空间内的氧气、可燃气体和有毒气体检测合格且其他安全控制措施就位之后，该作业才可获准进行。建立这样的作业许可系统有助于通过给予高风险任务应有的严格审核来防止严重的伤害和死亡。

4 海因里希金字塔与严重伤害和死亡可能性的关系

综上所述，也可以说海因里希金字塔是准确的，但仅限于非常高的层次。大量的未遂事故并不意味着死亡事故即将来临；解决了大量的未遂事故也并不意味着死亡事故可以避免。安全管理人员必须深入了解海因里希金字塔理论，以揭示那些具有严重伤害和死亡可能性的未遂事故。随后，落实纠正措施来应对前兆事件，并采取作业许可等控制措施管理持续风险。

1)对于安全专业人员而言，首要任务是想方设法降低企业中有严重伤害的工作场所，然而，出于数据收集和溯源的目的，伤亡人数的减少意味着企业可以挖掘和分析的信息和数据的缩水。并且，由于越来越多的企业采取措施，积极预防伤害，因此，越来越难以预测下一次严重事件何时发生。众所周知，具有严重伤害和死亡可能性的事件子集与无严重伤害和死亡可能性的事件子集不一定相同。另外，有可能造成严重伤害和死亡事件具有不同的根本原因和导致该类事件发生的背景因素。由于该类差异，企业需要采取不同的策略进行预防，把小事故和未遂事故当作有可能导致严重伤害和死亡的事件来处理，结果是将注意力从那些最有可能导致严重后果的事件上转移开。

2)托德·康克林通过了解人员行为和表现以及人员与工作流程/环境的互动，然后做了大量工作来提高工作场所的安全性。他得出结论：人容易出错，而企业不能仅通过“纠正员工”来让工作场所变得更加安全，继而实现零伤亡。安全专业人员的视野应更为广阔，例如，以消除错误的方式设计工作流程[6]。从广义上讲，所有的工作流程甚至纠正措施均应依据控制层级来开发，以便让安全管理更少地依赖于员工的行为，而更多地依靠安全管理体系。

和托德·康克林一样，罗布·费希尔还认为，企业不能只通过关注员工来消除伤害和死亡的可能性。工作场所必须解决安全管理体系、程序或企业自身出现的差异。“错误陷阱”是在特定情况下增加出错概率的不利条件，可能出错的情况是指在执行操作或任务时由于存在错误征兆而出错的可能性更高的情形。企业的短板是流程或理念中存在的缺陷，这些缺陷允许“错误陷阱”或其他“前兆”的存在，从而发展成为事件。

为此，可以得出如下结论：虽然海因里希金字塔是理解未遂事故、事件和伤害之间关系的有用工具，但在概念化未遂事故和重伤之间关系时的表现却差强人意，原因是有可能造成严重伤害或危及生命后果的事件本质上并不相同。人会犯错误，但企业应该修复其安全管理体系存有的漏洞，而不是一味地去“纠正员工”。

安全研究表明，那些可能导致严重伤害和死亡的错误陷阱和可能发生错误的情况都有可能导致严重伤害和死亡，故如何预防严重伤害和死亡在很大程度上取决于识别该类情况或工作活动。尽管在安全研究中尚无严重伤害和死亡可能性的正式定义，但坎贝尔研究所常用的标准说法是：如果某事件的状况有恶化的可能，则该事件具有严重伤害和死亡可能性，若非由于单一因素所致，则有可能导致严重伤害和死亡，上述单一因素可能是一种控制、某一个人或某一台设备的位置、某一段时间、甚至是气象条件。如果某个事件在风险矩阵中的严重程度和概率评分的分值较高，则该事件也可视作具有较高的严重伤害和死亡可能性。

3)正如完善后的金字塔理论所指出的，那些有可能改变人生和危及生命后果的严重事故具有不同的征兆，与经典海因里希金字塔理论有所不同，安全专业人员不能只简单地减少小事故并期望从整体上降低重伤和死亡数量，而必须将重点放在有可能发生严重伤害和死亡的特定前兆事件上。正如拉里·西蒙斯所说，严重伤害和死亡前兆通常是一种缺乏管理控制或管理控制无效，或者未遵循管理控制的高风险情况，若任其发展，将导致严重伤害和死亡。

高风险情况包括已知的与高风险有关的任务，例如，高处作业或进入有限空间。当存在风险放大因素时，从事上述任务的作业人员有可能面临更大的风险。风险放大因素是一种环境条件或其他情景因素，有可能增加事件发生的严重程度或概率，如天气状况、作业中断或沟通不畅或团队合作中断。一个显著区别是需要依靠安全专业人员来辨识高风险任务并设计弹性控制措施，同时依托现场作业人员和主管来识别风险放大因素并做出合适的响应。

5 严重伤害和死亡的三个具体指标

除了严重伤害和死亡前兆事件的特征之外，唐·马丁还定义了严重伤害和死亡的三个指标：偏差的正常化、未校准的风险感知/容忍度和基于非经验数据的安全后果决策。

1)偏差的正常化指标。以某种方式运行的工作场所，在其所在企业的体系中成长起来的团队及其主管，往往缺乏“校准”型的风险感知，或者仅因为事件从未在其所在现场发生过而忽略其他现场事件。

除了过度信任经验的思维模式之外，还有其他诸多偏差被正常化的例子。例如，有许多的作业人员可能对正式程序缺乏足够的了解而在工作现场即兴发挥，也可能是作业人员为了片面地追求效率而采取了变通办法，但实质上这是对安全的一种妥协，作业程序的应用或解释也许并不一致。此外，作业程序及相关差异有可能被批准得过于敷衍，且可能伴随着对这些例外情况或差异的无效管理。对该类偏差的标准化均有可能成为导致严重伤害和死亡的前兆或可能出错的情况。

2)未校准的风险感知/容忍度指标。降低风险承受能力或无相关信息来开展风险评估势必会导致以不同甚至是不安全的方式处理工作任务。在描绘风险矩阵时，并非所有的工作团队成员都熟稔可能性与严重程度的关系，也并非每个人的衡量标准都相同。然而，为了正确开展作业前风险评估，工作团队应尽可能地与所使用的风险矩阵保持一致。尽管作业团队成员获得相同或类似的事件风险评级很重要，但更为重要的是每名成员都必须持有相同的风险矩阵，并就坐标轴的校准达成共识。

3)基于非经验数据的安全后果的决策指标。正如领先指标研究发现的那样，出于真正有效的目的，数据收集绝不能流于形式。有关严重伤害和死亡可能性、未遂事故和前兆事件的数据应为企业提供具有价值和可操作性的信息，因为这是企业使用该类领先指标来预防严重伤害和死亡的唯一有效途径。另外，还应控制认知偏差，以免歪曲严重伤害和死亡预防数据分析结果，切不可因某一事件之前从未发生过而忽略其严重程度。在对通用性安全数据进行分析的时候，安全决策应始终以准确描述执行作业的经验数据为前提。例如，对作业任务的分析应该能够回答作业人员究竟会暴露于何种环境，而对纠正措施的分析则应该能够回答作业人员是否能够得到有效保护。相关决策树示例，如图5所示。

图5 决策树示意

6 有效预防严重伤害和死亡

预防严重伤害和死亡的措施如下：

1)对企业中的每名员工进行有关严重伤害和死亡暴露的培训，尤其是高级管理者，有可能仍然采用海因里希的经典金字塔理论来设想安全和伤害/死亡。鉴于风险认知可能会受到非致命伤害[7]下降趋势的影响，因此企业中的每名员工必须对可能导致严重伤害和死亡的风险、暴露和潜在前兆(事件)保持警惕。

2)对严重伤害和死亡暴露进行可视化。通过发现和消除严重伤害和死亡可能性，企业应积极主动地阻止此类改变人生和/或危及生命的事件发生。这种对严重伤害和死亡可能性的强烈关注为企业提供了采取主动措施所需的领先指标数据。

3)确定严重伤害和死亡的前兆事件。确定前兆事件要求安全管理人员和操作人员对相关程序、控制和员工行为进行差异分析。进行该类分析并使用严重伤害和死亡决策暴露流程图有助于企业确定某种情况或作业任务是否为有可能导致严重伤害和死亡的前兆事件，这是企业可以用来查明那些有可能危及安全并可能表现为严重伤害和死亡的错误陷阱、可能出错的情况和企业弱点的有效方法。

7 解决严重伤害和死亡的手段

企业应通过挖掘事件和未遂事故数据、评估风险和严重度以及提升关注度来解决严重伤害和死亡问题。具体可考虑采取以下手段：

1)远离传统指标。传统的安全性能指标系事后指标，如损失工时事件、伤害与疾病率。预防严重伤害和死亡需要更多地关注具有较高风险可能性的活动，以及有可能导致严重伤害和死亡的各类环境。

2)聚焦严重的伤害和死亡前兆事件。包括管理控制措施缺失、无效或者根本不遵循，若任由其发展，将导致严重伤害和死亡的高风险情况，尽管员工可以在不发生事故的情况下完成任务，但严重伤害和死亡的可能性依然存在。损失工时事件等指标仅代表已经发生了什么，而检查前兆事件及其可能性才能将焦点转移到有可能发生的事情上。

3)积极开展动态风险评估。风险评估是预防严重伤害和死亡的重要工具，能够为员工面临的状况及员工所在企业如何改善该类状况提供宝贵见解。

8 结束语

严重伤害和死亡预防这一主题还有很多问题有待探索，评审现有文献以评估严重伤害和死亡预防实践，即哪些政策、程序和行动最有希望预防和消除严重伤害和死亡。迄今为止，还没有对严重伤害和死亡预防进行此类研究的综述文献，本文旨在指导企业与实践相结合，通过提供大量信息，帮助各种类型和规模的企业制定适合自身的严重伤害和死亡预防计划。