脑CT 灌注成像-CT 血管造影参数对急性缺血性脑卒中脑损伤的判断价值

钟景云，梁满球，李 伟，张军建（.江门市新会区人民医院放射科，广东江门 5900；.东莞市人民医院放射科，广东东莞 509；.新疆图木舒克市人民医院医学影像科，新疆图木舒克 84900）

急性缺血性脑卒中是较常见的临床疾病，可导致血管的狭窄或闭塞、脑组织缺血和缺氧，在一定程度上还会引起不可逆的脑细胞坏死[1]。脑CT 灌注成像-CT血管造影（CTP-CTA）可以准确测量颅内和颅外病变的狭窄程度，评估侧支血管的开放、血管狭窄程度及相对应的脑组织区域的灌注信息，短时间内结果可靠性较高，很大程度上缩短了有效治疗前的检查时间[2-4]。CTP-CTA 还可用于评估患者侧支循环和溶栓效果、神经功能和发生出血的风险[5-6]。本研究对急性缺血性脑卒中患者进行了CT、CTP 和CTA 检查，通过不同的表现特征及参数评价急性缺血性脑卒中患者早期的脑损伤情况。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2018 年6 月1 日-2020 年12 月31 日收治的急性缺血性脑卒中患者60 例，均为初次患病。其中男34 例，女26 例，年龄32～75 岁，平均（57.8±11.8）岁。纳入标准：（1）符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南，且经颅脑CT 或MRI 检查证实；（2）没有合并其他重要系统或器官疾病；（3）年龄≥18 岁，且为右利手。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作者；（2）医源性急性缺血性脑卒中者；（3）伴有意识障碍、严重失语者；（4）合并严重心、肺、肝、肾和内分泌系统疾病者；（5）有精神疾病或家族史，存在认知功能障碍者。此次试验已通过伦理委员会审查并批准，受试者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 常规CT 检查

CT 扫描：采用256 层螺旋CT（PHILIPS Brilliance iCT）做头颅平扫，以OM 线（orbito-meatalline）为基线向上扫描，层厚5 mm，扫描20 个层面。患者在治疗之前均做CT 常规检查，结果为不显影者需在1 个月内进行复查。采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T MR机进行功能性磁共振扫描。

1.3 CTP 检查

CT 平扫排除出血的可能，扫描参数：80 kV，200 mAs，层厚5 mm，连续扫描。CTP 检查：以OM 线作基线向上扫描，首先行常规的层厚5 mm，层距5 mm扫描，再选择基底节层面及其以上或下层面，或由神经科医师定位的病变最大层面及其以上或下层面为灌注层面，扫描模式为多层动态扫描。

1.4 CTA 检查

从颅底至颅顶开始扫描，层厚0.625 mm。团注监测层面放置于升主动脉，第一时相注射50 mL 对比剂，第二时相注射50 mL 生理盐水，注射速度为5 mL/s，扫描管电压80 kV，图像重建层厚0.625 mm。

1.5 图像处理

应用飞利浦公司的Perfusion CT 专用软件包进行图像处理。脑灌注参数包括脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、强化峰值（PE）、达峰时间（TP）、峰始时间（TS）。伪彩色处理以区别并突出病变区与正常组织的对比度。病变区分为病灶中心区域（病灶中心区）、病灶周围区域（病灶周围区）、介于病灶中心和周围位置中间的区域（病灶平均区）以及病变位置对应的正常区域（对侧相应区）。

1.6 神经功能缺损评估[7]

除去2 例病变区较对侧相应区血供丰富患者和4例未显影者外，将其他病例按照神经功能缺损进行评分：轻度缺损20 例（0～15 分），中度缺损24 例（16～30分），重度缺损10 例（31～45 分）。

1.7 统计学处理

应用SPSS 19.0 软件进行统计分析。计量资料以表示，采用单因素方差分析及q检验；计数资料以率表示，采用χ2检验；Pearson 检验分析脑损伤程度与基线 CTP 各参数显示病变大小的关系。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规CT 和CTP 表现

常规CT 有21 例患者出现异常区，与发病症状及体征相符合，阳性率为35.0 %。51 例（85.0%）患者显示灌注异常，1 例患者表现为病变区域CBF、CBV、PE增高，TP、TS 延长；其余患者均在CBF、CBV、PE 图上显示病变区灌注减低或缺损，在TP、TS 图上可以看到病变区域达峰时间，峰始时间也有所延长。所有灌注CT 参数图显示异常的患者都与第1 次常规CT 或CT复查时证实的新发梗死病灶相同，且与临床症状、体征相符。患者影像资料见图1。

图1 患者影像资料

2.2 病灶区和对应健侧区灌注参数比较

病灶中心区的CBV、CBF 和PE 均低于病灶周围区，TS 和TP 则长于病灶周围区（P＜0.01）。病灶平均区与对侧相应区的CBV、CBF、TP、TS 和PE 值差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 病灶区和对应健侧区灌注参数比较 （，n=60）

表1 病灶区和对应健侧区灌注参数比较 （，n=60）

与病灶周围区比较：aP ＜ 0.01；与对侧相应区比较：bP ＜ 0.01

2.3 不同神经损伤患者灌注参数的比较

重度缺损组的CBV、CBF、TP、TS 和PE 与轻中度缺损组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同脑损伤程度患者灌注参数比较 （）

表2 不同脑损伤程度患者灌注参数比较 （）

与轻度缺损组比较：aP＜ 0.05；与中度缺损组比较：bP ＜ 0.05

2.4 全脑CTP-CTA 灌注参数与脑损伤程度的关系

CBV 和CBF 灌注异常区域的体积与脑损伤程度相关（P＜0.01），见表3。

表3 全脑CTP-CTA 灌注参数与脑损伤程度的关系

2.5 3 种方法阳性检出率的比较

CTP-CTA 阳性检出率高于CT、CTP（P＜0.01），见表4。

表4 不同检查方法阳性患者检出比较 （例）

3 讨论

CT 灌注成像是在对比剂进入选定层面之前到静脉窦期的动态图像变化信息[8]。640 层CT 探测器一次扫描完成全脑灌注成像，既能显示大面积的缺血病变，也能明确显示颅顶及后循环的病灶。本研究10 例后循环病灶累及脑桥2 例，延髓1 例，小脑半球7 例，腔隙性脑梗塞8 例；60 例常规平扫CT 中，21 例患者有出现异常区，与发病症状及体征较一致。CTP 检查中，52 例显示灌注异常，各参数图均能够清晰显示病灶；病灶区与对应健侧区灌注参数检测比较发现，病灶中心区的CBV、CBF、PE、TP 和TS 与周围区，以及病灶平均区的CBV、CBF 和TP 与对侧相应区比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。Suh 等[9]通过研究48例脑缺血患者灌注，脑血容量没有出现显著性差异。Munemoto 等[10]也得出相应的结论，动脉和静脉最大强化值基本相同。本研究结果显示，患者发病24 h 内，常规CT 检出阳性率为35.0%，CTP 为85.0%，远低于Demeestere 等[11]报道，但高于罗章伟等[12]报道。

缺血半暗带是功能受损、结构尚完整的可逆性缺血组织，可能进一步发展为脑梗死，如有效时间内得到血流再灌注，可恢复正常功能。Kim 等[13]研究发现7%过度灌注是自发性再通。超急性期和急性期缺血性脑卒中均存在缺血半暗带组织，与健康侧相对比，病灶侧的CBV 和CBF 值显著降低。CT 脑灌注能够准确测量病变部位的各参数值，通过各参数图能明确区分可逆及不可逆的病变。近年来，缺血性脑血管病的研究一直是国内外的热点，脑灌注CT 可以通过CBV 图区分半暗带和梗死脑组织[14]。本研究发现，病灶平均区与对侧相应区的CBV、CBF、TP、TS 和PE 值差异均有统计学意义（P＜0.01）。重度缺损组的CBV、CBF、PE 低于轻中度缺损组，TP、TS 则高于轻中度缺损组（P＜0.05）。

CTA-CTP 可以直观准确的定位病变部位，尤其是在距离皮质较远的中线部位，主要是用来反映脑血流动力学之间的变化，能早期诊断急性缺血性脑卒中，判断和显示可恢复的缺血半暗带，对病变进行量化，同时对设备要求低，操作简便。两项联合检测在提高诊断率中表现明显，对临床治疗具有较好的指导意义。