非急性症状性颈内动脉闭塞患者血管内再通治疗的可行性和安全性分析

赵守财，杨 倩，黄显军，尚贤金，汪文兵，许向军，杨 科，徐 阳，金凡夫，吴文倩，黄兰秀，周志明

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经内科，安徽 芜湖 241001；2.芜湖市第一人民医院 神经内科，安徽 芜湖241000；3.皖南医学院第二附属医院 神经内科，安徽 芜湖 241000)

随着血管影像学的发展，非急性症状性颈动脉闭塞(internal carotid artery occlusion,ICAO)的检出率越来越高。亚急性ICAO是指闭塞持续时间≥7 d[1]，慢性ICAO是间接的临床和影像学数据发现ICAO持续超过4周[2]。慢性ICAO在侧支代偿足够下可能无症状，如果侧支代偿不足，易发生分水岭梗死、反复短暂性脑缺血(transient ischemic attack,TIA)或认知功能损害等[3]。而非急性症状性ICAO成功的血管再通可重建正常的颅内灌注，缓解临床症状[4-5]。但其存在潜在的并发症如远端栓塞、血管损伤等，故血管再通术的可行性仍存在争议。Hasan等推出的ICAO数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)图像分类法可以预测血管重建技术的可行性和成功率[2]，故笔者根据DSA分类分析总结非急性症状性ICAO患者介入治疗的可行性及安全性，为血管内再通治疗的安全性提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2020年12月弋矶山医院神经内科收治的症状性亚急性及慢性ICAO行血管内治疗患者59例，男性54例，女性5例，年龄34～83(63±10.31)岁；有吸烟史者27例(45.8%)，其症状类型为脑卒中54例(91.5%)、高血压44例(74.6%)、2型糖尿病15例(25.4%)。

1.2 纳入标准 ①在强化药物治疗下，仍因ICAO发生同侧TIA或脑梗死的患者；②ICAO定义为通过颈动脉超声、CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)诊断并经DSA确认的血管腔100%闭塞；③CT灌注扫描显示同侧半球出现异常灌注，或干预前的DSA显示低灌注；④闭塞持续≥7 d。

1.3 排除标准 ①无症状的ICAO；②烟雾病或烟雾综合征；③已知对造影剂、肝素或麻醉剂过敏或禁忌；④影像学检查提示脑梗死后有出血性转变；⑤由非闭塞性颈内动脉引起的新的脑梗死或既往严重的梗死；⑥严重感染、低血容量或全身性低血压[1]。

1.4 手术治疗方法 术前对所有患者进行MRI和(或)CTA/MRA检查。接受至少3 d的抗血小板药物(阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d)。局部麻醉，采用改良Seldinger技术行股动脉穿刺置入8F动脉鞘，全身肝素化[肝素100 U/(kg·次)]后进行常规血管造影，证实ICAO是否存在以及侧支循环代偿情况。将8F指引导管头端放置于闭塞侧颈总动脉上段，用微导丝尝试穿过闭塞部位，优先使用柔软而有弹性的微导丝(Transend、Synchro、Pilot等)携带微导管(Rebar-18、Prowler Select、Echelon-10等)前进，尝试穿过闭塞部位。如尝试失败，则采用直径2.0 mm小球囊置于颈动脉闭塞残端增加支撑力，尝试微导丝通过；如果仍然失败，通过微导管选用中等硬度的微导丝(BMW6、Spartcore等)再次尝试。一旦微导丝穿过颈内动脉的闭塞部位，即可通过微导管造影确认其在远端血管真腔的位置，沿微导丝将微导管更换为小直径球囊，将其压力打至8个大气压，从阻塞远端到近端依次分段扩张，打开闭塞的颈内动脉。如果直径>3 mm的远端血管有足够长度的着陆点，则放置远端脑保护装置(Emboshield NAV6，Spider FX)，防止斑块和栓子移位。根据病变放置不同的支架。最后进行同侧颅内血管造影，确认重建顺行灌注。前向血流mTICI2b-3级为成功的血运重建[6]。术中和术后严格控制血压，收缩压保持在100～120 mmHg，预防高灌注综合征。服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d 3个月，然后终生服用阿司匹林。

1.5 DSA分类 根据Hasan等的分类标准[2]，我们将ICAO患者DSA图像进行分型。将连续59个受试者的放射图像分成不同的类别。

1.6 评价指标 分析手术的成功率、围手术期的安全事件及mRS评分。安全事件包括围手术期间发生的任何血管事故。如果手术后发现任何神经症状，患者将接受CT或MRI评估。mRS评分由训练有素的相关人员进行评估。

1.7 统计学分析 应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态连续计量资料以均数±标准差表示。分类变量用n(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 59例患者中闭塞再通48例(81.36%)，开通失败未再通11例(18.64%)。从确诊到介入治疗的中位时间为15 d(7～180 d)。闭塞部位左侧33例(55.93%),右侧24例(40.68%)，双侧2例(3.39%)。两名医生根据Hasan等的分类法将DSA图像进行评估，确定闭塞长度、颈内动脉闭塞近端残留根的形状和侧支循环。成功再通病例中A型21例(43.75%)、B型15例(31.25%)、C型9例(18.75%)、D型3例(6.25%);未再通病例中A型2例(18.8%)、B型1例(9.09%)、C型3例(27.27%)、D型5例(45.45%)。见图1。

2.2 介入手术的术中并发症 癫痫发作1例(1.69%)，谵妄1例(1.69%)，手术时间长不能耐受1例(1.69%)，栓子移位并行支架取栓2例(3.39%)，术中致动脉夹层2例(3.39%)，无动静脉瘘发生。

2.3 术后1周内并发症 术中开通后立即行尼莫地平和(或)乌拉地尔静脉泵入控制血压，发生头痛1例(2.08%)，无癫痫发作、脑出血及蛛网膜下腔出血病例。

2.4 随访 通过电话、视频或门诊访问对所有患者进行随访。随访截至2021年3月31日。术后平均随访时间(57.22±23.88)月，失访12例，均为再通成功者；死亡3例，1例死于癌症，1例死于肺部感染，1例死于心脏病。未再通组围手术期及出院时mRS 0～2分者无变化，随访结束时mRS 0～2分者3例，另外3例再发多次脑梗死。再通组围手术期mRS 0～2分者与出院时比较差异无统计学意义(χ2=2.244，P>0.05)，但2例术中栓子移位，1例症状加重，mRS由3分增至4分；随访结束mRS 0～2分者28例(77.78%)。再通组与未再通组mRS 0～2分者比较，长期随访差异有统计学意义(χ2=7.454，P<0.01)，围手术期与出院时差异无统计学意义(P>0.05)。另外，再通组围手术期mRS评分高于长期随访者(P<0.05)，而未再通组围手术期mRS评分与长期随访者差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、图2。

表1 血管内治疗患者mRS评分比较[n(%)]

A.再通组围手术期和长期随访mRS频分比较具有显著性差异；B.未再通组围手术期和长期随访mRS评分比较无有显著性差异；*为P<0.05。

3 讨论

Hasan等认为不同分型的再通率及术中并发症发生率不同，A型、B型成功率100%，C型、D型成功率明显降低，且并发症发生率较高[2]。随后的报道认为A型、B型更适合血管内再通治疗[1,3,7]。本研究59例患者中再通成功者48例，总体再通率81.36%，其中A型21例(43.75%)，B型15例(31.25%)(见图1)，术中并发症发生率11.86%，术后出院时mRS 0～2分33例，围手术期并发症发生率1.69%，与上述文献报道基本一致。长期随访mRS 0～2分者77.78%，与未成功再通者比较差异有统计学意义。因此认为非急性症状性ICAO患者选择合适的病例行血管内再通治疗是安全有效的。

影响非急性症状性ICAO再通成功率的因素很多，钙化斑块和纤维斑块均为再通失败的主要病因。ICAO性脑卒中患者中动脉粥样硬化者约15%～25%[8]。本研究中，再通患者动脉粥样硬化者89.59%。Meta分析总结ICAO血管内再通成功率70%[7]，本文中总体再通率81.36%。我们根据CTA评估颈内动脉起始段闭塞处动脉粥样硬化的程度，选择不同的微导丝尝试通过，同时用直径2.0 mm球囊增加支撑力，使微导丝顺利通过。如果不同微导丝多次通过失败，则终止手术。再通率随着闭塞时间延长，成功率逐步降低(1个月80%，3个月63%，>3月51%)，而术中并发症发生率逐步增高(1个月6%，3个月14%，>3个月25%)[7]，随着颈内动脉闭塞时间的延长，血栓形成纤维化组织，阻碍微导丝通过闭塞部位，增加再通难度和并发症发生的风险[9]，如血管损伤产生假腔[10]。Chen等发现≤5 cm和>5 cm闭塞长度的技术成功率分别为73.7%和59.7%。颈内动脉岩段或岩段以下、海绵窦段、床突段和眼动脉段、交通段再通血流重建的成功率分别为93%、80%、73%、33%和29%，表明ICAO位置越低、长度越短，再通成功率越高[11]。

在ICAO再通术中，尤其在球囊预扩张后，血栓脱离移位可导致栓塞事件发生[12]。我们在ICAO再通术中，用直径2.0 mm球囊预扩，微弱血流恢复后，在直径4.0～5.0 mm球囊预扩前，评估颈内动脉内是否有血栓，将8F指引导管越过闭塞部位后负压抽吸后放置远端保护装置降低栓子移位，将支架放置满意后将8F指引导管穿过支架后下拉回收保护伞清除C1～2段血栓。如果C3～4段血栓，应用颅内取栓或吸栓装置在放置保护装置前取栓，避免血栓移位。近年来有采用球囊导管为指引导管，术中阻断颈内动脉顺行血流，可有效防治血栓移位的风险。

总之，非急性症状性ICAO在DSA图像分类下分层进行血管内再通治疗是可行的，安全性好，尤其是A型和B型。闭塞的时间、部位及性质决定手术的再通率，但栓子移位是术中缺血性卒中发生的主要原因，手术者经验影响手术的安全性。