左炔诺孕酮宫内节育系统联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病患者的临床效果

李荣芬

昆明安琪儿妇产医院 (云南昆明 650000)

子宫腺肌病患者多处于高雌激素状态，且存在子宫内膜异位灶，在月经期，由于病灶充血或水肿，患者可出现子宫腔面积增大、子宫内膜增生过长、月经量增多等症状。针对该病的治疗，主要包含子宫切除术与药物保守疗法两种。目前，大多数的年轻患者选择药物治疗，以保留子宫的生理功能，但采用单一药物治疗的周期较长，患者易出现不良反应，无法取得满意的效果。左炔诺孕酮宫内节育系统是一种新型的治疗子宫腺肌病患者的宫内激素缓释系统，具有便携、操作简单、作用时间长等特点。亮丙瑞林属于促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone angonist，GnRH-a)，该药常用于治疗前列腺癌及子宫内膜异位症患者。本研究旨在探讨左炔诺孕酮宫内节育系统联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年3月于我院接受治疗的90例子宫腺肌病患者作为研究对象，按随机抽签法将其分为对照组(44例)与试验组(46例)。对照组年龄20～45岁，平均(26.73±2.12)岁；病程2～24个月，平均(13.52±5.41)个月；其中，弥漫性24例，局部性20例。试验组年龄21～46岁，平均(26.88±2.13)岁；病程2～26个月，平均(13.84±5.66)个月；其中，弥漫性25例，局部性21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准；患者自愿签署知情同意书。

纳入标准：B超检查结果显示子宫呈均匀性增大，且轮廓清晰；磁共振成像表现为正常内膜强回声外环绕>5 mm厚度的不均匀回声带。排除标准：患有内分泌或免疫系统疾病；对相关药物产生严重过敏反应。

1.2 方法

对照组采用左炔诺孕酮宫内节育系统(拜耳医药保健有限公司广州分公司分装，国药准字J20090144，规格 含52 mg左炔诺孕酮/个)治疗：于患者月经干净后第3天，指导其取膀胱截石位，常规消毒、铺巾后将扩阴器置入阴道内，促使宫颈暴露，然后将左炔诺孕酮宫内节育系统手柄处滑块沿箭头指示方向向前推至最远端，使其头部T形宫内节育系统进入纵管内，确认左炔诺孕酮宫内节育系统置入宫腔内，并保持其上缘距宫底约1 cm，再将宫内节育系统释放于宫腔内，此后缓慢退出左炔诺孕酮宫内节育系统手柄，剪断尾丝(保留1～2 cm)，退出扩阴器，上环完毕。

试验组采用左炔诺孕酮宫内节育系统联合亮丙瑞林(上海丽珠制药有限公司，国药准字H20093852，规格 3.75 mg/支)治疗：于患者月经周期的第1天开始给药，此后每隔4周皮下注射1次亮丙瑞林，用药剂量为3.75 mg/次，共注射3次；注射3次后，间隔4周，于患者月经干净后第3天放置左炔诺孕酮宫内节育系统，具体操作同对照组。

两组均采用彩超机确认左炔诺孕酮宫内节育系统放置位置是否正确。

1.3 临床评价

(1)子宫情况：治疗前及治疗后(放置左炔诺孕酮宫内节育系统6个月后)，采用PL-6018II推车式彩超机检查两组的子宫体积及子宫内膜厚度变化，子宫体积=0.523×子宫纵径×子宫横径×子宫前后径(正常子宫大小为纵径7～8 cm、横径4～5 cm、前后径2～3 cm)。(2)月经量：治疗前及治疗后(放置左炔诺孕酮宫内节育系统6个月后)，采用月经失血图(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)对两组的月经量进行评估，根据记录的患者卫生巾血染程度给予评分，血染面积占整张卫生巾为重度，计20分；血染面积占卫生巾的1/3～3/5为中度，计5分；血染面积占卫生巾<1/3为轻度，计1分；评分越低表示患者月经量越少[1]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后的子宫情况比较

治疗前，两组子宫体积及子宫内膜厚度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组子宫体积及子宫内膜厚度均小于治疗前，且试验组均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后的子宫体积及子宫内膜厚度比较

2.2 两组治疗前后的月经量比较

治疗前，两组PBAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组PBAC评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后的PBAC评分比较(分，

3 讨论

月经是指子宫内膜随卵巢周期性变化产生的周期性脱落及出血，月经量与子宫大小及子宫内膜厚度有关。子宫腺肌病患者的子宫内膜较厚，子宫肌层无法有效收缩，导致月经量异常，长时间大量出血可导致患者出现贫血或并发感染。采用子宫切除术可根治子宫腺肌病患者，但治疗后患者的盆底结构会发生变化，卵巢储备功能减退，故如何在保证药物保守疗法有效性的同时，改善患者的临床症状，且不影响子宫生理功能成了当下临床研究的重点。

本研究结果显示，治疗后，两组子宫体积及子宫内膜厚度均小于治疗前，且试验组均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明相较于单一应用左炔诺孕酮宫内节育系统，应用左炔诺孕酮宫内节育系统联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病患者可明显改善其子宫情况。左炔诺孕酮宫内节育系统的主干上环绕着一个存储库，垂直管中含有52 mg左炔诺孕酮，可在置入患者子宫后按照20 μg/24 h的速率恒定释放，直接作用于患者的子宫腔，且仅有10%进入患者的血液；然而，使用早期患者可能会出现经期延长、阴道不规则出血等不良反应[2]。亮丙瑞林属于GnRH-a，首次给药后可立即产生一过性垂体-性腺系统兴奋作用，有效抑制垂体-性腺系统功能，从而减少子宫毛细血管的数量及血液供应[3]。联合使用左炔诺孕酮宫内节育系统与亮丙瑞林，可抑制子宫腺肌病患者的子宫内膜增生，促使血管扩张、血栓形成、血管壁增厚及钙化，抑制雌激素受体合成，有利于恢复萎缩肥大的平滑肌纤维，降低内膜对雌二醇的敏感性，从而缩小患者的子宫体积与子宫内膜厚度[4]。本研究结果显示，治疗后，两组PBAC评分均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明相较于单一应用左炔诺孕酮宫内节育系统，应用左炔诺孕酮宫内节育系统联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病患者可明显减少其月经失血量。左炔诺孕酮宫内节育系统的置入过程简单，置入后可稳定地向患者的子宫腔释放低剂量左炔诺孕酮，在宫腔内形成高孕激素微环境[5]，且可局部释放药效，促进异位子宫内膜坏死，减少前列腺素分泌[6]。每隔4周向患者皮下注射1次亮丙瑞林，可将血清中的雌二醇下降至接近绝经期水平。联合使用左炔诺孕酮宫内节育系统与亮丙瑞林，可使患者维持低雌激素状态，消除雌激素的刺激作用，缓解子宫内壁充血症状，控制内皮细胞增殖生长，减少炎症因子分泌，约束血管内皮因子合成；同时可通过与整合素的相互活化作用，增强子宫局部细胞之间的黏附作用，减弱病灶活性，抑制血管脆弱性增加及黄体生成素、卵泡刺激素分泌，减少周围肌层细胞代偿，改善子宫内膜局部凝血功能，并可抑制子宫内膜产生血栓素，促进子宫内膜细胞恢复，控制内膜基底层细胞增生，预防其对子宫肌层造成损害[7]。

综上所述，左炔诺孕酮宫内节育系统联合亮丙瑞林治疗子宫腺肌病患者的临床效果显著，可缩小患者的子宫体积及子宫内膜厚度，减少月经失血量。