基于AHP的中医药健康服务政策工具效果应然值与实然值的比较研究*

吴剑，刘霞，王军永

(江西中医药大学，江西 南昌 330004)

近年来，党和政府大力推进中医药健康服务业的发展，相继颁布了一系列的中医药健康服务发展规划和政策文件，各省市也相继办法中医药健康服务发展规划，中医药健康服务业的发展迎来了黄金期。学界对中医药健康服务的研究也不断增加，其中从政策工具视角的研究均是从中医药政策政策工具使用情况进行了分析，缺乏对这些政策工具理论价值(应然值)和实际价值(实然值)的比较分析。无法判断政策工具使用预期与实际的差距。为此，本研究通过专家咨询，对中医药健康服务政策工具的应然值和实然值进行比较，以期为中医药政策工具的完善提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 资料来源

2021年1～3月，课题组利用德尔菲法，对中医药健康服务政策工具的应然值和实然值进行了两轮专家咨询。以最后一轮取得较为一致结果的数据为准，采用层次分析法对中医药健康服务政策工具的应然值和实然值进行比较。

1.1.2 专家情况

本研究采用专家咨询法对中医药健康服务政策工具的应然值和实然值进行问卷调查。考虑到专家的领域广泛性和代表性、个人权威性、数量适宜性。按照如下标准选择了11位中医药健康服务相关的专家和学者(见表1)进行咨询：①地区分散；②行业覆盖中医药院校或研究所、中医医疗机构等相对了解中医药政策的关键群体；③学历本科及以上，研究生优先；④从业年限5年及以上。

表1 专家基本情况表

1.2 研究方法

1.2.1 政策工具分析法

1.2.1.1 基本政策工具维度

政策工具是政府为实现政策目标所采用的具体方法和具有执行力的手段。按照不同的标准可以分为不同的类型，本文根据Rothwell和Zegveld的供给型、需求型、环境型经典分类[1]和相关经验[2-4]、将政策工具划分为3大类20小类(见图3)。而三类政策工具相互关联、直接作用于中医药健康服务业(见图1)

图1 中医药健康服务业发展政策工具关系图

(1)环境型政策工具：是指政府通过改善行业外部环境、条件，为中医药健康服务业发展创造良好的平台和空间，间接促进健康服务业的发展，是中医药健康服务发展的外力。

(2)供给型政策工具：是指政府通过对中医药健康服务业及相关机构直接提供资金、人才、科技、信息等直接要素支持，改善相关要素的供给状况，从而直接推动行业发展，增加中医药健康服务供给，这是中医药健康服务发展的推力。

(3)需求型政策工具：是指政府通过多种措施减少中医药健康服务业发展的市场障碍和风险，释放居民需求，拉动行业快速、健康发展，是中医药健康服务发展的拉力。

1.2.1.2 政策工具价值二维分类

本研究将中医药健康服务政策工具的应然值和实然值作为二维度分类依据，对中医药健康服务政策工具的专家判断值的大小进行深入量化分析，包括各政策工具的应然值和实然值。其中，专家判断各类政策工具的所起作用大小，均以全国、全行业整体状况进行“综合”评判。评判依据主要是根据各专家对行业发展的了解进行主观判断。

政策工具应然值指的是从全国整体的角度看，该类政策工具对中医药健康服务行业发展应该起到的作用“大小”。政策工具实然值指的也是从全国整体角度看，该类政策工具对中医药健康服务行业发展实际起到的作用“大小”。两个值均由专家根据理论分析或主观判断或借鉴同行观点进行评判，所有政策工具应然值、实然值均使用1-9比例标度构建了两两判断矩阵，判断各政策工具之间的相对重要程度。其中，政策工具实然值主要根据已发政策及其对行业发展的影响评判。其中，已发中医药健康服务相关政策指的是2009～2020年新医改以来党中央、国务院及国家卫健委、国家中医药管理局等相关部委发文。

1.2.1.3 二维分析模型的构建

二维象限法的主要优点在于直观清晰、注重分类、简便[5]。根据各项政策工具及具体指标的应然值和实然值的权重，将中医药政策工具的价值分为应然值和实然值两个维度，将各项政策工具按这两个维度进行分类可分类四个类别(见图2)。

图2 政策工具价值四分类模型图

1.2.2 层次分析法

层次分析法是一种定性与定量相结合的决策分析方法, 是一种将决策者对复杂系统的决策思维过程模型化、数量化的过程[6、7]。中医药政策工具的选择和制定也是一个复杂的多层次系统,其重要性的排序适用于AHP[8]，本研究将层次分析法作为主要研究方法，利用Yaahp层次分析软件对数据进行分析(Yaahp软件基于层次分析法原理, 提供方便的层次模型构造、判断矩阵数据录入、排序权重计算、计算数据导出及灵敏度分析等功能, 灵活易用, 节省了大量的矩阵计算步骤及时间[9])。层次分析法的分析过程主要包括以下几个方面。

(1)构建层级结构。

根据中医药健康服务政策工具分类和具体指标的选择，可构建中医药健康服务政策工具层次结构模型(见图3)。

图3 中医药健康服务政策工具层次结构模型

(2)构建两两判断矩阵。

根据专家咨询法将调查表分别发送给来自高校或研究所以及中医医疗机构医务人员组成的专家组，对设定的指标进行重要性两两比较。在两两比较的过程中，决策者要反复回答问题: 两个元素之间哪一个更重要，并根据重要性对其赋值。通过两两比较,得出判断矩阵。这里使用1—9的比例标度(见表2)。

表2 1-9比例标度及其意义

(3)权重计算

权重是指通过Yaahp软件分析后所得到的各类政策工具的量化数值，可以通过数值比较对不同政策工具的重要程度进行排序，可以反映专家对各类政策工具相对价值的评价结果。每个专家对各政策工具的理论价值和实际价值的判断作为本研究的原始数据进行量化分析。其中，利用Yaahp软件中的不一致判断矩阵自动修正功能。该功能考虑人们决策时的心理因素，在最大程度保留专家决策数据前提下，自动修正判断矩阵使之满足一致性[10]

2 结果

2.1 层次分析结果

2.1.1 一致性结果良好

结果显示(见表3)，在应然值和实然值的评判中，大部分政策工具的一致性结果数值低于0.1，信度良好，仅少数政策工具的一致性大于0.1，信度较低，通过Yaahp软件的自动修正功能进行修正后，结果小于0.1。符合一致性的要求，结果可信。

表3 各专家问卷评判的一致性结果

2.1.2 层次分析法相关权重

2.1.2.1 三大类政策工具应然、实然值的分析结果

(1)专家评判结果

将11个专家的判断代入到Yaahp层次分析软件中，我们可以得到各专家对三类政策工具作用发挥的应然值和实然值大小的权重，对各类政策工具的权重整理制表(见表4)。

表4 三类政策工具应然值和实然值判断值数据汇总

(2)配对T检验的结果

各专家对三类政策工具应然值、实然值判断的平均数显示(如表5)：三类政策工具中环境型政策工具应然值和实然值权重分别为0.471和0.473，价值最大；供给型政策工具权重分别为0.29和0.356，价值次之；需求型政策工具权重分别为0.24和0.171，价值最小。利用各专家对三类工具应然值、实然值的评价，构建配对T检验。结果显示，供给型政策工具的配对T检验结果具有统计学意义，可以说明专家认为供给型政策工具的应然值、实然值存在差异，实际发挥的作用(实然值均数0.356)大于其理论价值(应然值均数0.290)。而环境型政策工具、需求型政策工具的差别没有统计学意义，反映出专家认为当前环境型、需求型政策工具的实际价值、理论价值相差不大。

表5 各类政策工具理论与实然值权重及显著性结果

2.1.2.2 具体指标应然值和实然值情况

结果显示(见表6)，就各具体指标的应然值和实然值对比而言环境型政策工具的医保支持；供给型政策工具中的机构建设、基础建设、资金支持这四个指标的差别具有显著性，都是实然值大于应然值。其他具体指标的应然值和实然值的差别不具备显著性。具体指标的应然值和实然值的结果与三大类的差别基本吻合。

表6 具体指标应然值与实然值权重及显著性结果

2.2 二维度分析的结果

2.2.1 政策工具价值评判的标准

由于具体政策工具分为20种，而层次分析法权重指标的总和为1，所以取具体政策工具所占权重的权重平均值0.05作为价值高低的评判标准。

2.2.2 二维度分类结果

根据各政策工具层次分析权重结果，将各政策工具应然值和实然值的权重代入二维度分类模型中，可得图4，具体如下。

图4 具体指标价值分类图

3 讨论与建议

3.1 讨论

3.1.1 三大类政策工具结果比较分析

(1)三类政策工具应然值、实然值结果分析

三类政策工具中，环境型政策工具的应然值最大，供给型政策工具次之，需求型政策工具价值最小；政策实行后，政策工具实际作用发挥与预期价值基本吻合。可能是因为现阶段我国的中医药健康服务业正处于快速发展的阶段，需要构建有利于行业发展的政策环境，政府也积极颁布利好的政策文本，营造良好的环境。有研究[11]显示在相关政策文本中，环境型政策工具应用最多、供给型次之、需求型政策工具应用比例最少，并且由于需求型政策工具的见效慢，周期长，短时间内难以发挥明显的效果，所以环境型政策工具的应然值和实然值最高，供给型次之，需求型政策工具最低。

(2)三类政策工具应然值、实然值比较分析

一是环境型政策工具的实然值比应然值高0.02，作用发挥与预期一致。可能是近年来中医药事业迎来发展的黄金时期，国家大力发展中医药事业，在各个方面给予行业发展一定的支持；其次环境型政策工具效果的实施具有见效快，能够很快看得到政策实施效果。二是供给型政策工具实然值比应然值高0.66，实施后作用发挥超出预期，主要是因为现阶段供给型政策工具实施目标明确，效果可控以及短时间内能达到良好的预期，例如机构建设、基础建设资金支持等都是能够短时间内达到预期效果的，供给型政策工具的实施能够极大地激发行业活力，所以实然值大于其应然值，表明；三是需求型政策工具实施后的作用发挥比应然值要低0.68，需求型政策工具作用未发挥出来。可能是就短期来讲，需求型的政策工具的效果不明显，群众的需求和诊疗习惯是需要长时间的强化才能形成的，具有一定的周期性。其次，有研究显示[2]，现阶段中医药健康服务需求型政策工具应用较少，其在总政策工具中的占比较少，缺乏对中医药需求的有效拉动，所以需求型政策工具的实际价值低于理论价值。

3.1.2 政策工具具体指标四分图分布情况

一是应然高实然高的具体指标：分别是目标规划、法规管制、放松管制、资金支持。其中，目标规划和法规管制是引领中医药健康服务行业发展的行动指南和监管机制，有利于行业的快速有序发展；放松管制则拓宽了中医药健康服务业的发展道路，有利于协调多方，促进行业进步；而资金支持则为行业发展增添动力以及提供了保障。二是应然高实然低的具体指标：分别是示范试点项目以及海外推广。示范试点项目和海外推广能够有效的促进中医药健康服务业的发展，理论上能够为行业发展拓宽市场和起到良好的宣传作用。为行业的发展增添动力；但是其在落地之后没有相应的配套政策和有效的宣传路径，导致实然值没能完全发挥，实际效果不明显。三是应然低实然高的具体指标：分别是税费优惠、医保支持、机构建设、基础建设、人才支持。此类政策工具为中医药健康服务行业的发展提供了实际利好的政策环境以及实际支持，能为行业的发展带来源源不断的动力支持。四是应然低实然低的具体指标：表明该类政策工具在政策设计时的应然值和具体实施价值的过程中的作用发挥均不明显，需要对该类政策工具加以完善和重新规划以促进其作用发挥。

3.2 建议

3.2.1 保持环境型政策工具的优势地位

环境型政策工具在中医药健康服务产业发展过程中的发挥着重要作用，营造良好的中医药健康服务的发展环境是接下来需要继续保持和推进的工作之一，特别是要加强对中医药健康服务的政策宣传、组织协同和金融支持等方面的投入，在全社会营造良好积极的中医药健康服务政策环境。在今后的政策制定时，要保持环境型政策工具的优势地位，创建良好的行业发展环境。

3.2.2 加大供给型政策工具的投入力度

供给型政策工具是中医药健康服务产业发展的助推器，现阶段该类政策工具的作用潜力大，但重视程度不够，所以我们应该加强供给型政策工具的投入力度[12]，重视供给型政策工具在实际效果转化的突出作用，特别是信息支持、科技支持以及配套服务等方面的支持，现阶段中医药健康服务政策工具中信息支持、科技支持以及配套服务所发挥的作用的应然值和实然值都较低，所以要加强中医药健康服务业信息化建设、科技成果孵化以及产出转化、完善和保障中医药健康服务业配套政策措施，进一步的推动中医药健康服务业的发展，实施中医药健康服务供给侧改革。优化供给型政策工具，提升政策的可操作性[13]，推动中医药健康服务业的快速发展。

3.2.3 转变需求型政策工具的应用方式

需求性政策工具是中医药健康服务业发展的拉力和引擎，市场需求是行业发展的动力之源，现阶段中医药需求型政策工具的理论和实际作用发挥不够，可能是需求型中医药政策工具应用不足，且缺乏配套的实施措施[14]。所以今后在制定政策时要合理增加需求型政策工具的运用[15]，转变需求型政策工具在投入使用时的配套措施以及实施方法，特别是中医药健康服务海外推广以及示范、试点项目要探索人民群众喜闻乐见的方式，结合大数据和融媒体的时代信息传播特征，积极传播中医药健康服务的独特优势，进而更好的发挥需求型政策工具的作用。