住院患者伤口分泌物菌群分布及耐药情况的分析

黄建明，李瑞莹

（广东药科大学附属第一医院，广东 广州 510080）

伤口在缝合后，其表面和内部均会出现一些分泌物（这些分泌物多为淡血性或淡黄色的分泌物），这属于正常现象。通常情况下，伤口表面和内部的分泌物在3 d 以后会逐渐减少。但当细菌向活体组织深部侵入，且每克组织中的含菌量达到105 ～106 个以上时，即可造成伤口感染，导致伤口出现红肿、硬结、疼痛、坏死等。临床上送检的伤口分泌物标本多为细菌已经繁殖并引起急性炎症的伤口分泌物标本。全面掌握伤口分泌物细菌的分布和耐药情况，对临床上治疗伤口感染尤为重要。本文通过对我院2020 年1 月至12 月住院患者伤口分泌物标本的病原菌分布及耐药情况进行回顾性分析，了解了导致我院住院患者发生伤口感染的病原菌分布情况，并通过对病原菌进行药敏试验，为临床提供了准确的用药依据，使患者能够得到及时有效的治疗，减少耐药菌的出现。

1 资料与方法

1.1 标本来源

本文的研究对象是2020 年1 月至12 月我院住院患者送检的1110 份伤口分泌物标本。经过分离培养后，剔除同一患者多次送检分离的重复菌株。

1.2 质控菌株

金 黄 色 葡 萄 球 菌（ATCC 25923、ATCC 29213）、大肠埃希菌（ATCC 25922）和铜绿假单胞菌（ATCC 27853）。以上质控菌株均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 仪器及试剂

培养平板（由广州市迪景微生物科技有限公司生产），美国BD Phoenix M50 全自动微生物鉴定及药敏分析系统。

1.4 检测方法

将伤口分泌物标本接种于血平板上进行培养，分离出致病菌后，取单个菌落进行菌种鉴定及药敏试验。按照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2020 年版本公布的药敏检测标准对试验结果进行判定。

1.5 统计学方法

采用WHONET5.6 软件对本研究中的数据进行统计、分析。

2 结果

2.1 细菌培养结果

在1110 份伤口分泌物标本中，共分离出病原菌525 株，阳性检出率为47.3%。在525 株病原菌中，革兰阴性菌占64.2%（337/525），革兰阳性菌占31.8%（167/525），真菌占4.0%（21/525），其中数量居前三位的病原菌分别是金黄色葡萄球菌（有113 株，占21.5%）、铜绿假单胞菌（有76 株，占14.5%）、大肠埃希菌（有53 株，占10.1%）。详见表1。

表1 伤口分泌物标本中细菌的分布情况

2.2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感性及耐药性

铜绿假单胞菌对阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素的敏感性较高，对哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林、氨曲南有一定的耐药性。大肠埃希菌对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南具有较高的敏感性。在53 株大肠埃希菌中，产超广谱β- 内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌的检出率为56.6%（30/53），其对哌拉西林、四环素、头孢噻肟等抗菌药物的耐药性较高。主要革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌）对常用抗菌药物的敏感性及耐药性见表2。

表2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感性及耐药性（%）

2.3 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的敏感性及耐药性

在113 株金黄色葡萄球菌中，共分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）55 株， 检 出率为48.7%（55/113），其余58 株为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）。MRSA 对万古霉素、替考拉宁、奎奴普丁/ 达福普汀、利福平、复方新诺明的敏感性较高，对克林霉素、庆大霉素、四环素、红霉素、环丙沙星、苯唑西林、青霉素G 的耐药性较高。MSSA 对多数抗生素的敏感性均较高，仅对苯唑西林和青霉素G 有较高的耐药性。金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的敏感性及耐药性见表3。

表3 金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的敏感性及耐药性（%）

3 讨论

近年来随着抗菌药物的广泛使用及不合理应用，细菌的耐药性日趋严重。了解伤口感染的细菌学证据，有助于合理选用抗菌药物进行治疗。本研究发现，引起伤口感染的病原菌主要为革兰阴性菌，这与相关文献[1]的研究结论相一致。但不同地区伤口分泌物的病原菌检出率和菌种比例存在较大的差异[2-4]。本研究在1110 份伤口分泌物标本中共分离出525 株病原菌，阳性检出率为47.3%。这一数据较以上文献略低。出现这种差异除了与患者标本来源不同有关外，还与临床标本的采集过程是否规范及检验人员的鉴定水平有一定关系。因此，笔者建议临床上应重视对标本的采集工作，减少污染菌带来的影响，同时检验人员应做好标本的筛选工作，对于不合格的标本应通知临床科室重新采集。本研究从伤口分泌物中分离出的数量最多的病原菌为金黄色葡萄球菌，这与相关文献[5]的报道一致。金黄色葡萄球菌是引起院内感染的常见细菌之一，主要是引起伤口化脓性感染，其致病性极强。这与金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界中，且可以通过接触传播有密切关系。笔者建议医院应根据金黄色葡萄球菌的感染情况，制定有针对性的控制传染源的措施，如规范医务人员的手卫生，在接触患者体液、伤口分泌物时必须佩戴手套，对于疑似金黄色葡萄球菌感染的患者应及早隔离，对医疗器械的消毒必须彻底等。此外，细菌实验室也应定期对医院环境进行监测，若发现MRSA，应及时向临床各科室报告，以便各科室快速做好处置措施，防止感染蔓延。本研究中MRSA 的阳性检出率为48.7%，提示本院金黄色葡萄球菌的耐药率处于较高的水平，需要严加控制。从本研究的药敏试验结果可以看出，MSSA 和MRSA 均表现出对β-内酰胺类抗菌药物有较高的耐药率。与MSSA 相比，MRSA 的耐药率明显更高。治疗由MRSA 引发的伤口感染时，可用的抗菌药物较少，而治疗由MSSA 引起的伤口感染时可用的抗菌药物相对较多。本研究的结果显示，引起伤口感染的革兰阴性菌主要为铜绿假单胞菌和大肠埃希菌。铜绿假单胞菌为条件致病菌，也是引起医院感染的主要病原菌之一，经常引起术后伤口感染。从本研究的药敏试验结果可以看出，铜绿假单胞菌对多种抗菌药物均有较高的敏感率，其对阿米卡星（氨基糖苷类抗生素）的敏感性最高，其次是妥布霉素和庆大霉素。因此当怀疑存在由铜绿假单胞菌引起的感染时，阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素等抗菌药物可作为经验用药。但有文献指出，铜绿假单胞菌有着极其复杂的耐药机制，如能产生ESBLs 和氨基糖苷钝化酶等抗菌活性酶、改变抗菌药物作用的靶位、降低外膜的通透性、形成生物膜、主动泵出系统等[6-7]。这就使得该细菌对抗菌药物很容易形成多重耐药，因此临床上应尽量避免单用一种抗生素治疗铜绿假单胞菌感染。有文献报道，联用两种抗菌药物治疗由铜绿假单胞菌引起的感染，可明显降低治疗过程中出现耐药菌株的几率[8]。大肠埃希菌为机会致病菌，只有在移居肠道以外的地方时，大肠埃希菌才有可能引起相关部位的感染或播散性全身感染。从本研究的药敏试验结果可以看出，大肠埃希菌对阿米卡星、亚胺培南和美罗培南均有较高的敏感性。因此，当发生大肠埃希菌感染或高度怀疑该菌引起的严重感染时，我们可以选用以上抗菌药物进行治疗。对于轻中度的大肠埃希菌感染，可依据药敏试验结果选用哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢他啶等抗菌药物进行治疗。本研究的结果显示，在53 株大肠埃希菌中，产ESBLs 大肠埃希菌的检出率为56.6%。这类大肠埃希菌能灭活超广谱头孢菌素、单环类及青霉素类抗生素。同时我们也应注意，ESBLs 有着不同的耐药基因型，且存在着地区性差异[9-10]，会导致产ESBLs 大肠埃希菌对同种抗菌药物出现不同程度的耐药性，临床上应依据药敏试验结果对产ESBLs 大肠埃希菌感染患者进行个体化治疗。

综上所述，导致本院住院患者发生伤口感染的病原菌主要是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌。在金黄色葡萄球菌中，MRSA 的检出率较高；在大肠埃希菌中，产ESBLs 大肠埃希菌的检出率较高。不同病原菌对抗生素的敏感性和耐药性不同，临床上应根据药敏试验结果对伤口感染患者进行抗菌治疗。为了提高抗菌药物的治疗效果，各医疗单位应经常对本地区及本院病原菌的药物敏感性和耐药性进行监测。此外，提高卫生技术水平，认真落实消毒隔离制度，预防耐药菌交叉感染的出现，降低医院感染的发生率，也是极其重要的工作。