纳米银医用抗菌敷料联合IV3000透明敷料治疗PICC置管部位医用粘胶相关性皮肤损伤的效果

郑春华 吴贤翠 蔡静 张珍珍

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)肿瘤内科 210006

医用粘胶剂相关性皮肤损伤(MARSI)是指医用粘胶剂移除后，皮肤出现持续30 min甚至更长时间的红斑伴或不伴水疱、糜烂或撕裂等皮肤异常的症状〔1〕。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)因固定需使用粘胶产品，且至少每周更换，极易导致MARSI，发生率高达 26.40%～33.99%〔2-4〕，影响患者舒适度，增加导管脱出、导管相关性感染等风险，甚至导致非计划性拔管，失去治疗的重要“生命线”，因此应引起重视。本研究应用纳米银医用抗菌敷料联合IV3000透明敷料治疗PICC置管部位MARSI，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月至2019年9月在南京医科大学附属南京医院PICC门诊首次超声引导下上臂置入巴德三向瓣膜式PICC导管的肿瘤患者。纳入标准：①患者具有一定的阅读能力或语言表达能力，并自愿参与本研究，②18岁≤年龄<80岁，③非过敏体质的患者，④首发PICC置管部位MARSI。排除标准：①先天性或既往有皮肤疾病者，②已发生其他PICC相关并发症：淋巴漏、静脉炎等，③皮肤水肿者。剔除标准：①患者PICC带管期间更换维护场所，②处理PICC置管部位MARSI后，在效果评价前突发死亡的患者，③中途退出研究的患者。本研究经该院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。146例患者参与研究，采用随机数字表法分为A组47例，B组48例，C组51例。A组和B组分别有2例和1例中途更换维护场所剔除，共143例完成研究。三组研究对象的年龄、性别、体重指数(BMI)、恶性肿瘤诊断、MARSI分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组一般资料比较

续表1 三组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1建立研究小组 建立以静脉治疗组长为核心，PICC门诊专科护士为主导，肿瘤相关科室静脉治疗网络成员参与的研究小组，共7人。由PICC门诊专科护士对研究人员进行统一培训，静脉治疗网络成员负责本科室住院患者案例采集及门诊输送。PICC门诊专科护士负责门诊案例采集及所有研究对象的分组、护理及记录。

1.2.2干预方法 三组均由PICC门诊专科护士维护及宣教：①查看 PICC 维护手册中置管日期 、置管刻度 、置管时臂围及日常维护记录，无菌透明敷料情况，观察局部皮肤损伤情况、皮肤发红面积、范围、水疱大小、红斑大小、形状，询问患者有无疼痛或痒感，观察PICC导管有无移位、脱出；②测量双侧臂围，手臂外展呈90°,患者头偏向对侧，手臂下垫治疗巾；③去除敷贴：戴清洁手套，将透明敷料水平方向向外牵拉，使其松解后以 0°或 180°自下而上以“低慢技术”揭除〔5-6〕，去除手套，洗手；④消毒：将酒精改成生理盐水顺-逆-顺时针清洁皮肤，用0.5%碘伏顺-逆-顺时针消毒穿刺点、导管及皮肤，消毒范围>10 cm×12 cm，待干2 min；⑤贴敷贴：三组选择不同的敷料：A组：灭菌水脱碘待干，打开维生素E乳膏与复方曲安奈德乳膏，分别用无菌干棉签弃去头端药物，另取无菌棉签蘸取以1∶1混合均匀，避开穿刺点涂抹在受损皮肤上，吸收待干1 min，洗手，投递气切纱布于无菌包中，戴无菌手套，将 PICC 导管通过气切纱布的切口处，纱布切口末端位于导管穿刺点处，用抗过敏医用胶带妥善固定导管蝶形翼，1～2 d更换。B组：灭菌水脱碘待干，用自粘性超薄泡沫敷料(爱立敷)覆盖保护，用抗过敏医用胶带妥善固定导管蝶形翼，避免直接接触皮肤，7 d后更换，若敷贴卷边及时更换。C组：灭菌水脱碘待干，洗手，投递无菌剪刀、纳米银抗菌敷料及IV3000透明敷料备用，戴无菌手套，根据皮损范围大小形状修剪纳米银医用抗菌敷料，覆盖于受损及高危区域，IV3000透明敷贴加固，用抗过敏医用胶带妥善固定导管蝶形翼，避免直接接触皮肤，7 d后更换，若敷贴卷边及时更换。

1.3 评价指标

1.3.1疗效评价 使用不同敷料维护2 w后评价。评价标准〔7〕：有效：症状消失，局部皮损修复正常或皮损面积缩小、程度减轻、渗出减少；无效：症状和皮损无显著变化。

1.3.2导管脱出发生率 维护2 w时导管较首发PICC皮肤MARSI时导管脱出长度>5 cm视为导管脱出，每组脱出例数占每组总例数的比例。

1.3.3舒适度〔8〕采用视觉模拟评分法评估患者，舒适：0～2分；轻度不舒适：3～4分；中度不舒适：5～6分；重度不舒适：7～8分；极度不舒适：9～10分。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计数资料使用χ2分析，计量资料使用方差分析，非正态分布资料和等级资料采用非参数检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同敷料治疗PICC置管部位医用粘胶相关性皮肤损伤的效果比较

2 w后A组有2例严重脱管后导管尖端位置无法满足治疗需要拔管，其余A、B组无效者征得患者同意更换C组维护方式，C组无效者征得患者同意后更换A组维护方式，最终有2例因患者无法耐受不适要求拔除，1例发生导管非计划性拔管。三组治疗效果比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组不同敷料治疗PICC相关MARSI的效果比较〔n(%)〕

2.2 三组PICC导管脱出发生率比较

三组在是否PICC导管脱出方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组与B组比较差异有统计学意义(P=0.043)；A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.032)；B组与C组比较差异无统计学意义(P=0.953)。见表3。

表3 三组PICC导管脱出发生率比较〔n(%)〕

2.3 三组不同敷料治疗PICC相关MARSI时患者的舒适度比较

A组舒适度得分(4.93±2.31)分，B组舒适度得分(6.11±2.05)分，C组舒适度得分(3.78±1.39)分。三组在患者舒适度方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中A组与B组差异无统计学意义(P=0.877 )；A组与C组比较差异无统计学意义(P=0.139)；B组与C组比较差异有统计学意义(P=0.000)。

3 讨论

3.1 PICC置管部位MARSI发生机制启发治疗方案

透明敷贴是PICC导管固定的必备粘胶产品，但皮肤长期暴露于医用粘胶，反复接触消毒剂，同时频繁移除、粘贴会改变皮肤的屏障功能，增加经皮水分蒸发〔1〕，最终发生炎性反应和伤口愈合反应〔9〕，可见PICC相关MARSI是集静脉治疗、皮肤、伤口为一体的综合问题，因此本研究对于被认为难攻克的PICC相关MARSI问题启动多学科合作〔10〕商讨治疗方案，应用纳米银医用抗菌敷料联合IV3000透明敷料治疗。

3.2 纳米银医用抗菌敷料治疗PICC置管部位医用粘胶相关性皮肤损伤效果较好

本研究中发现自粘性超薄泡沫敷料虽材质低敏有一定治疗疗效属于粘胶产品，皮肤破溃使用时会加重皮肤损伤，应评估皮肤完整性选择应用，同Broadhurst等〔3〕观点一致，不同Kutzscher〔11〕研究。而A组与C组治疗效果可观，因为两者都是无粘胶产品，但纳米银医用抗菌敷料效果更优，具有抗炎、减少创面渗出和分泌物，促进组织修复和再生，且保湿防粘连，作用持久无需频繁更换刺激皮肤有关，而A组则通过药物〔12〕抗炎抗过敏减少渗出，但纱布易与皮肤粘连致二次损伤〔13〕，作用短暂需隔日维护，影响皮肤修复。

3.3 纳米银医用抗菌敷料联合IV3000透明敷料可有效固定PICC导管，防止导管脱出

PICC导管需使用粘胶产品固定预防导管脱出，因此药物联合气切纱布的导管脱出发生率最高。而纳米银医用抗菌敷料虽无粘胶但通过联合使用IV3000透明敷料轻微增加周边固定，从而降低导管脱出发生率。本研究结果显示，与自粘性超薄泡沫敷料效果无差异，可能自粘性超薄泡沫敷料全层低敏涂胶致治疗效果不佳影响粘胶效用及患者舒适度。

3.4 纳米银医用抗菌敷料维护时患者舒适度最佳

PICC置管部位发生MARSI患者常主诉疼痛、瘙痒，影响睡眠，严重影响患者的舒适度及生活质量，甚至可能导致非计划性拔管的发生，影响患者的治疗，因此应积极提高患者的舒适度。本研究应用纳米银医用抗菌敷料治疗PICC置管部位MARSI时患者为轻度不舒适，可能与纳米银医用抗菌敷料具有抗炎及促进伤口愈合、减轻疼痛，减少疤痕生成及无刺激性无粘胶达到止痒有关。而药物联合气切纱布虽无粘胶，但纱布会与皮肤粘连，皮肤会出现修复与损伤不断恶性循环，制约患者的活动，增加患者的疼痛与痒感，影响舒适度，与本研究的中度不舒适结果吻合。自粘性超薄泡沫敷料因其黏性且密闭治疗效果差等原因，患者的舒适度为重度不舒适，但本研究结果显示与药物联合气切纱布的维护方法舒适度方面无差异，可能与样本量不足有关。

综上所述，纳米银医用抗菌敷料联合IV3000透明敷料的维护方法综合效果较好，能减少护士的工作量，提高患者的生存质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突