理论授课联合情境模拟法用于护理本科生临终照护教育的效果

王艳

澳门理工学院，中国澳门 999078

随着人口加速老龄化以及慢性病患病率增加，中国澳门社会对临终照护的需求越来越多〔1〕。临终照护是对患者及其家属身、心、灵全方位的照护，需要多学科团队合作〔2〕。护士陪伴临终者的时间超过临终照护团队其他成员，是团队的核心和桥梁〔3〕。虽临终照护是一项容易引起护士焦虑的工作，但目前护理本科教育尚未普遍将临终照护纳入课程设置中〔4〕，导致护士学生未能准备好就进入工作，靠工作经验累积来提高临终照护能力〔5〕。

临终照护相关内容目前多以“融合”“贯穿”方式出现于护理本科课程的各个科目中。有学者认为，仅将临终照护内容融入其他科目中是不够的，且目前多采用理论授课法，使学生在知识运用方面出现困难〔6〕。更进一步有学者指出，学生在临床实践临终照护的机会不足，原因包括：①专业临终照护机构数量有限，能接纳学生实习的单位数量不足〔7〕；②学生在临终照护方面的知识和技能欠缺，为确保临终照护质量，临床带习老师难以将太多或太复杂的护理任务交给实习学生；③临终者的家属不愿由学生来照护临终者〔8〕。

为使护理本科生具备临终照护能力，教育者正努力促成临终照护成为一个独立科目，并积极在授课内容、方法等方面做出尝试和探讨。在教学内容方面，美国高校护理联盟(AACN)订立的护理本科生应具备的17项临终照护能力〔9〕，做出了完整的规划和要求，包括：①能理解临终照护的伦理原则，并能将原则运用于实际工作中；②能为患者舒缓临终症状、提供舒适和确保尊严；③能与临终者、家属和医疗团队其他成员进行恰当和适时的沟通交流；④能反思自我生死观，以积极稳定的态度应对临终照护工作等。例如，研究者Berndtsson设计的临终照护课教学内容包括：最常见的临终疾病，临终症状缓解方法，伦理问题，家属的照护，临终者躯体和精神变化等〔10〕。研究者Jafari设计的临终照护教学内容有：临终和死亡的概念，对临终关怀的信念和感受，临终者躯体和心理需求，家属的照护以及临终症状的舒缓与治疗〔11〕。就教学形式而言，主要分为两类：理论授课和情境模拟教学。例如Berndtsson的课程为12 h的理论授课〔10〕；Jafari的课程为4 h，以理论授课为主，辅以影视赏析和讨论〔11〕。模拟教学法能通过标准化病人或高仿真模拟机器人等构建尽可能逼真的临终情境，构建允许学生实践而又不会影响临终者照护质量的安全学习环境，被越来越多的教育者运用到临终照护教学中。例如，学者Tuxbury的临终教育是以一个35 min的临终情境实践为核心，之后跟随讨论和经验分享会〔10〕。学者Carman在模拟教学前向学生提供一个链接，学生可以从中看到老师录下的讲课，导师也要求学生就模拟案例查找相关理论知识和最新的治疗护理证据；Carman的模拟情境持续20 min，模拟后的总结持续25 min〔12〕。学者Venkatasalu的临终关怀教育由15 min的模拟前介绍，20 min的情境模拟实践和40 min的模拟后总结构成〔13〕。

可以看到，单纯的理论讲授可能使学生在知识的运用方面存在困难；而仅用情境模拟法，又可能因知识技能准备不足而使学生在情境模拟中不知所措。学者Carman提出〔14〕，最佳临终照护教育方法，是将理论教学和情境模拟实践相结合。据此，本研究设置了18 h的临终关怀照护课程，结合理论授课和情境模拟实践，期望提高学生照护临终照护能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

招募中国澳门某学院本科护理二、三年级学生，自愿报名参与本研究。研究排除一年级学生，是由于一年级学生尚在学习《基础护理学》，且未接触内外妇产儿等课程，不适合接收专门的临终照护教育。研究排除四年级学生，是由于四年级学生有较多时间在临床实习轮转，难以配合本研究实施的时间表。本研究有52名学生报名参与，52名学生均完成18 h临终照护课程。研究对象一般资料见表1。

表1 研究对象一般资料(n=52)，〔n(%)〕

1.2 方法

研究干预为18 h临终照护教育课，由2 h理论授课，10 h理论讲授联合临终症状情境模拟练习，和6 h案例情境模拟实践构成。第一阶段2 h理论授课的内容包括：临终照护概念、临终照护演进历史、哲学基础及基本原则等。第二阶段的10 h分五次授课，授课围绕临终症状管理展开，包含：疼痛、呼吸困难、恶心呕吐、口腔溃疡、肠梗阻、腹水，和恶性创口/瘘道等。每一个临终症状，首先由导师用理论授课形式，向学生讲解该症状的临床表现特点、病理生理基础、评估方法、治疗护理措施(包括药物治疗法和非药物治疗法)等。然后，导师设置一个简单的案例，利用仿真模拟机器人/标准化病人并配合相应图片展示该临终症状，要求学生实施对该症状的评估和照护。在此过程中，导师通过模拟机器人的语音系统扮演临终者或指导标准化病人与学生互动，同时由研究助理扮演临终者家属，要求学生向临终者及其家属提供健康教育资讯以及心理、灵性的交流和照护。此模拟练习不设时间限制，让学生能够反复练习，导师进行实时指导。以“疼痛”为例，疼痛作为对临终者生活造成最大影响的症状，一直都被摆在临终症状管理的第一位。导师首先通过理论授课讲授临终患者疼痛控制的原则、特殊的评估方法、药物治疗和辅助照护等内容，然后开始模拟练习。本研究设立的疼痛案例是一名手术中确诊晚期胃癌的患者，术后第24 h，主述腹部疼痛剧烈，医生已告知有关胃癌的诊断，患者及其家属情绪低落。由标准化病人扮演患者，通过表情、肢体动作、语言等与学生互动，标准化病人腹部设置模拟伤口并连接血浆引流管，导师控制模拟监护仪之视频显示患者生命体征等指标，学生以护士的身份运用刚刚学到的理论知识实施照护。第三阶段6 h分为两次授课，每次3 h，主题分别为可预期死亡与非可预期死亡。导师将前面所学到的所有临终症状，整合于一个案例中，模拟实践课教学设计如表2。为确保学生有充分的实践机会，52名学生分为5组(每组约10人)，干预总共进行18 h×5轮，每一轮干预内容完全一致。

表2 案例情境模拟实践课教学设计

1.3 评价指标

①《护理临终照护问卷》(PCQN)〔15〕：由Ross于1996年发展，用于测试受试者的临终照护知识。问卷含20题，包括三个维度：哲学与原则(4题)，疼痛和症状管理(13题)，精神和灵性(3题)。每题由受试者选择“对”“错”或“不知道”；回答正确计1分，回答错误或不知道计0分。得分越高代表对临终照护知识掌握程度越好。问卷Cronbach α系数为0.78。②《弗梅尔特临终照护态度问卷》(FATCOD)〔16〕：由Frommelt于2003年发展，问卷含30题，采用李克特-5评分法，1～5分分别代表非常不同意、不同意、不确定、同意和非常同意。问卷有15题为反向记分法。得分越高代表越积极的临终照护态度。问卷Cronbach α系数为0.89〔17〕，评分者信度为1.00。③《死亡应对量表》(CDS)〔18〕：由Bugen于1989年发展，旨在测试受试者自认为的死亡应对能力。问卷含30题，采用李克特-7评分法，1分代表完全不同意，4分代表中立立场，7分代表完全同意。问卷有2题为反向记分法。得分越高，代表受试者认为自己拥有越高的死亡应对能力。此三个量表在干预措施实施前、后施测。此外，本研究还使用National League for Nursing发展的量表，从学习者的角度评价本次模拟教学。①模拟设计评价量表(Simulation Design Scale)〔19〕：量表20题，采用李克特-5分法计分，从五个维度进行评价：目标、支持、问题解决、反馈和真实度。分数越高代表受试者对模拟设计认可度越高，量表Cronbach α系数为0.92。②学生的满意度和自信心(Student Satisfaction and Self-confidence in Learning)〔19〕：量表13题，采用李克特-5分法计分，其中5题评价学生对学习的满意程度，8题评价学习中的自信心。分数越高，代表学生对情境模拟教学越满意，拥有更高的自信心。Cronbach α系数，满意度方面为0.94，自信心方面为0.87〔19〕。此两个量表在干预措施实施后施测。

1.4 统计分析方法

使用SPSS 26.0 统计软件，采用均数、标准差、百分比等进行描述；计量资料组间比较采用配对t检验；影响因素分析采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 干预前后PCQN、FATCOD、CDS得分

研究对象干预前后PCQN、FATCOD和CDS得分比较，研究对象干预后优于干预前(P<0.05)，见表3。

表3 PCQN、FATCOD和CDS得分(分，

2.2 死亡应对影响因素之多元线性回归分析

以研究对象CDS得分为因变量，以研究对象一般情况、PCQN得分、FATCOD得分、模拟设计评价量表得分、学习满意度得分、学生自信心得分为自变量，进行多元线性回归分析，结果见表4。回归方程的调整后R2=0.827(P=0.000)；临终照护知识和临终照护态度是死亡应对的影响因素(P<0.05)。

表4 死亡应对影响因素之多元线性回归分析

3 讨论

3.1 学生临终照护知识、态度和死亡应对之现况

本研究干预措施实施前，学生临终照护知识得分仅为8.98分，此结果与学者Al Qadire〔20〕的研究一致，该学者对220名护理学生的调查结果显示，PCQN得分为8±3.1；学者Karkada等〔21〕调查83名三年级护士学生的PCQN得分为6.4±1.6；学者Dimoula等〔22〕调查529名护士学生，其PCQN得分为8.2±2.8。基线调查结果显示，研究对象临终照护知识确实存在不足。本研究干预以临终症状照护为核心，向学生传授的知识包括：临终症状的特点、医护处理的原则、与临终者及其家属交流的技巧等。相对于一般的内外科，临终照护知识具有相当的专业性。例如，对疼痛控制，临终照护中，对疼痛的评估方法、止痛剂成瘾性、镇痛效果、给药途径和起效时间等都不同于一般病人。理论授课联合模拟实践的形式，既使学生较为深入地学习专科知识，又及时为学生提供实践知识的机会。本研究结果显示，理论授课联合模拟的教学方法在提升学生临终照护知识方面收到良好教学效果。

本研究干预措施实施前，学生临终照护态度的基线得分在同类调查结果中处于中等水平。学者Paul等〔23〕的研究中，护士学生的FATCOD得分为95.81±8.03，学者Dimoula等〔22〕的调查中学生FATCOD得分为111.9±10.2。无法为临终者缓解症状、提供舒适，或因为害怕说错话而无法跟临终者进行交流，都会导致学生对临终照护呈现负面消极的态度。此外，中国文化传统对生死问题的忌讳使绝大部分大学生并未形成积极稳定的生死观，临终照护工作使学生联想到自身的死亡，这种恐惧将会进一步加深对临终照护工作的负面态度。本研究经过知识的传授，并让学生能在情境模拟中实践，使他们逐步感受到自己拥有护理临终者的能力，以此作为建立正性态度的基础。此外，在模拟后分享会中，经导师的导引，学生深入地分析和讨论对生死问题的经验和看法，学习以开放和积极的态度思考生死。本研究结果显示，经过18 h的临终照护教育后，学生对临终照护态度呈现有统计学意义的改进。

3.2 通过提升临终照护的知识和态度以提高学生的死亡应对

应对是指个体调节其的思考和行为以解决压力源并管理因压力带来情绪反应的过程〔25〕。本研究结果显示，学生的死亡应对能力在教育干预后也出现了有统计学意义的改善。Bugen的CDS量表不但包括对他人死亡的应对，更涵盖了对自身死亡的思考。每个人都会经历临终直至死亡的过程，每个人必然有自己的生死观。引导学生思考生死问题，有助于帮助学生构建积极的生死观，而护士拥有积极的生死观必然也会通过她的临床工作惠及患者。本研究中，在理论讲授、模拟实践和讨论分享中，导师带领学生反思自己的生死观，不单是从护士角度，更重要的是从“人”的角度，思考对如何理性、积极地应对他人或者自己的死亡。本研究证明，经过临终照护的教育课程，能够提高学生的死亡应对能力。

本次多元回归分析结果显示，研究对象的性别、年级、是否有临终照护经验，对模拟设计的评价、学习满意度和自信心，对死亡应对能力的影响并未曾达到统计学意义。临终照护知识、临终照护态度，是死亡应对的影响因素；共线性分析方程中所有自变量的VIF均<5，表明所有自变量的共线性属于可接受范围。多元回归方程的调整后R2=0.827，表示回归模型的总变异中有82.7%可被自变量解释。研究结果显示，丰富临终照护知识，构建积极临终照护态度，对于提升学生死亡应对能力是切实可行和行之有效的途径，此研究结果为临终照护课程设置提供了务实的路径指导。

3.3 学生对理论授课联合情境模拟法的感受

本校也在内外科护理等科目中曾使用过模拟教学方法，但学生反馈：模拟时不知道老师要测试的重点是什么；不知道怎么把学到的理论知识运用到模拟病人身上；模拟实践中观察者的参与度不够。本研究的教学设计，目标明确，从理论知识学习到知识运用再到整合模拟，使学习逐步深入；并保证10人左右组成小组，使每一位学生都有充分的练习机会，因此取得良好的教学效果，通过分析学生对本研究模拟设计的评分，可以看到学生对本次课程的理论与实践并重的设计总体上是比较满意的。

4 结论

本研究结果证明，将理论授课结合情境模拟之教学法运用于临终照护的教学中，能够提升学生的临终照护知识、对临终照护的态度和对死亡的应对能力。护理教育者可以通过丰富学生临终照护知识，改善学生临终照护态度，达到提高学生死亡应对能力的目的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突