基于SWOT的多学科协作对急性脑梗死患者抢救成功率及临床结局的影响

张军丽

濮阳市油田总医院急诊科 457001

急性脑梗死(Acute Cerebral Infarction，ACI)又称急性缺血性脑卒中，是一组突发的脑血液循环障碍性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率“三高”特点。流行病学调查显示，我国每年约有800万新发ACl患者，每年约有150万人死于脑梗死〔1〕。而在美国，平均每40 s就有1人发生急性脑梗死，每3～4 min就有1人死于此病，给家庭和社会带来沉重负担〔2〕。目前，国内外研究表明，科学规范、紧急急救措施能有效降低ACI患者的致残程度及致残率，改善临床结局〔3〕。20世纪60年代美国医学专家提出多学科协作模式，20世纪90年代后迅速发展，尤其是在肿瘤诊疗领域〔4〕。多学科协作通常指针对某一系统或某一疾病，由多个学科专家形成相对固定专家组，通过定期、定址会议提出综合诊疗意见的模式〔5〕。SWOT分析法属于一项企业战略分析方法，根据既定内在条件进行分析，找出企业优劣势、机会、威胁及核心竞争力，而基于SWOT的多学科协作是在优劣势分析基础上展开的多学科协作干预模式，应用于ACI患者急救中是否能提升救治效果，仍需临床进一步验证。基于此，本研究将ACI患者作为研究对象，旨在探究基于SWOT的多学科协作对其抢救成功率及临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2020年3月河南省濮阳市油田总医院ACI患者104例，经头颅CT或MRI确诊，脑卒中发病急性期，发病时间<72 h；排除留观时间不超过8 h者、合并严重心肝肾等并发症者、医嘱下达后立即进行抢救无效死亡者。根据建档顺序分为对照组和观察组，各52例。两组性别、年龄、发病时间、梗死面积、发病类型、病情程度等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予传统护理，由家属护送入院就诊，仅行院内抢救，入院后至分诊台预检分诊、挂号，就诊急诊内科或抢救室；急诊科医生或护士电话联系神经内科医生共同会诊，确诊ACI且具备明确溶栓及取栓指征后采取静脉溶栓、取栓治疗；急诊科护士遵医嘱做好心电监护、吸痰、吸氧等生命体征干预，同时给予饮食、运动、体位、戒烟限酒等生活指导，人际交往过程中注意说话语气、表情。

1.2.2观察组 给予传统护理+基于SWOT的多学科协作，传统护理如对照组，基于SWOT的多学科协作具体步骤如下：(1)成立ACI急救护理团队：含急诊医师、神经内科医师、心理咨询师、康复师、营养师等，急诊医师及神经内科医师负责监控及治疗，心理咨询师负责患者及家属心理疏导，康复师指导康复训练，保证团队成员各司其职，相互协作，共同完成院前、院内急救护理。(2)建立SWOT理论框架：该理论通过分析与评估ACI患者优势、劣势、机会、威胁制定院前、院内急救护理措施，提高抢救成功率，改善临床结局。SWOT理论框架见图1。(3)SWOT具体实施方法：根据SWOT理论框架制定ACI患者S-O、W-O、S-T、W-T策略，①S-O：抓住外部机遇，发展自身优势。医院政策支持下，不仅采用多学科协作形式，还有多种先进设备(急救除颤、负压吸引、心肺复苏、降温、冷冻、心电图)，旨在突出ACI专科特色，提高院前及院内抢救效率。出诊：接到急救电话后5 min快速出诊，赶往现场途中与家属电话沟通，了解患者情况，如有无合并症、是否进行剧烈运动，作出正确判断，并指导家属正确施救，减轻患者恐惧及不适感；到达现场：立即给予吸氧、心电监护等抢救设备，开放静脉通路，遵医嘱给予补液护理，同时由心理咨询师对其家属进行心理疏导，以拥抱、抚触等形式稳定其情绪，并介绍以往科室中的典型案例，因抢救及时现已能正常生活，以此减轻其焦虑、不安情绪，主动配合医务人员工作。②W-O：发挥自身优势，减轻外部压力。利用现有医院条件，结合患者实际情况制定个性化院内急救方案。急救车上：急诊科医生密切关注ACI患者的病情，并根据患者病情电话联系医院开通绿色通道，神经内科医生提前做好溶栓前准备及抢救准备；入院后：立即启动ACI绿色通道，包含优先挂号、检查、120急救床送入CT室、先救治后付费，同时要求急诊科、神经内科、CT检查室等多个学科协作与配合，力求各部门工作衔接紧密无争议；确诊并排除溶栓或PCI术禁忌后，告知患者及家属溶栓、PCI术机制、效果及风险，明确其想法，征得同意后方可进行静脉溶栓；待患者清醒后，明确其需求，如吃饭、上厕所、运动等，及时提供帮助。③S-T：利用外部机会，克服自身不足。护士培训：以急诊科及神经内科为主，通过业务学习、教学查房、专题讲座等形式做好年轻护士及轮转护士培训，加强其对ACI的重视程度；同时每月进行1次考核，考核通过者方可进行下一轮培训，否则需继续学习；社会支持：如组织“ACI病友交流会”“情景模拟训练”等，采用分组形式，每组6～8人，时间30～40 min，地点为医院示教室，鼓励组内成员积极发言、参与情景模拟训练，表现良好者适当满足愿望或需求。④W-T：解决内在问题，应对外部挑战。放松训练：安静环境下，取舒适体位，微闭双眼，依次放松头部、颜面部、躯干、臀部、下肢，以身体完全放松为准，时间5～10 min，全程由心理咨询师指导训练；康复锻炼：根据患者病情由被动活动逐步转变为主动活动，建议在康复师协助下进行跑步机训练，训练强度以患者耐受为宜，时间15～20 min；饮食指导：营养师通过NRS2002评分评估ACI患者营养状况，病情初期建议鼻饲，每日25 kCal/kg供给能量，碳水化合物49%、蛋白质16%、脂肪35%，随病情好转，给予豆浆、粥、牛奶、鸡蛋等易吞咽食物，计算摄入量、热卡，不足部分以静脉输注方式补充，每日25 kCal/kg，脂肪28%、蛋白质16%、碳水化合物56%。

1.3 观察指标

①观察两组抢救情况，包括抢救成功率、分诊时间、转诊时间、抢救时间、接受溶栓时间。②统计两组不良事件，包括坠床、跌倒、颅内血肿、意识障碍。③观察两组临床结局，包括梗死再发、致残率、致死率。④两组干预前后神经功能变化，采用美国国立卫生研究院神经功能缺损评分量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评价，量表共包含面瘫、意识、凝视、共济运动、运动情况、语言表达能力、构音障碍、视野、感觉、忽视证及远端肢体功能等11个条目，分值0～1分为正常或近乎正常，2～4分为轻度，5～15分为中度，16～20分为中重度，21～42分为重度，分值越高神经功能缺损越严重，该量表Cronbach α系数为0.86。⑤两组干预前后日常生活能力变化，采用日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale，ADL)评估，工具性日常生活能力量表包含打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药、自理经济等内容，躯体生活自理量表包含上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走、洗澡等内容，分值14～56分，分为完全正常(14分)、功能下降(15～21分)、明显障碍(≥22分)，量表一致性Cronbach α系数0.75。⑥干预结束后，服务质量量表(SERVQUAL)评估两组护理满意度，共22个条目，5个维度，包括可靠性(精确、可靠地履行服务的能力)、移情性(照顾、关心，能为他人提供个性化能力)、反应性(愿意并可及时提供服务)、保证性(礼貌、知识能让人产生信任感的能力)、有形性(物质设备、设施及员工外表)等内容，采用Likert 5级计分法，评分越高提示患者对护理服务期望感和感知值越高；各维度Cronbach α系数0.70～0.80。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者抢救情况比较

观察组分诊时间、转诊时间、抢救时间、接受溶栓时间均短于对照组，抢救成功率100.00%高于对照组86.54%，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者抢救情况比较

2.2 两组患者不良事件发生率比较

观察组不良事件发生率5.77%低于对照组23.08%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不良事件比较〔n(%)〕

2.3 两组患者临床结局比较

观察组梗死再发率1.92%与对照组11.54%相比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组致残率、致死率(3.85%、0.00%)低于对照组，差异有统计学意义(19.23%、13.46%)(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者临床结局比较〔n(%)〕

2.4 两组患者神经功能比较

干预前两组患者神经功能相比差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组神经功能缺损程度低于对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者神经功能比较〔n(%)〕

2.5 两组患者日常生活能力比较

干预前两组患者日常生活能力相比差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组日常生活能力高于对照组(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者日常生活能力比较〔n(%)〕

2.6 两组患者护理满意度评分比较

观察组移情性、可靠性、反应性、有形性、保证性等护理满意度评分高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表7。

表7 两组患者的护理满意度评分比较(分，

3 讨论

ACI是临床常见脑血管疾病，多发于中老年人群，随着人口老龄化的加剧，ACI发病率呈逐年上升趋势。ACI发病后迅速引起脑组织缺血缺氧，造成神经元、神经细胞快速凋亡及肢体功能障碍，死亡人数占脑血管疾病死亡的70%～80%〔6-7〕。目前，针对急性期治疗，尽快恢复脑血流灌注及微循环、稳定侧支循环，阻滞损害持续性加重，对改善临床结局、降低致残率、致死率至关重要〔8-9〕。ACI起病急、进展快、病情危重，易引发出血反应，抢救不及时极易错过最佳治疗时机，造成不良预后，甚至死亡事件〔10-11〕。因此，在ACI患者的抢救工作中应尽快评估病情、缩短接诊至治疗开始时间，提升ACI抢救效果。随医疗模式发展，“生物医学模式”已成为历史，“生物-心理-社会”医学模式成为主流趋势〔12-13〕。“生物医学模式”以“疾病”为中心，以“治愈疾病”为目标，而多学科协作模式是以“患者”为中心，摒弃传统单学科治护模式，采用多学科协作进行综合管理，进而提升治护效果，更加符合“生物-心理-社会”基本医学趋势，属于更为优化的新型医学组织模式〔14-16〕。SWOT分析法即态势分析法，是对组织内外部条件的综合与概括，进而对组织的优势(strength)、劣势(weakness)、面临的机会(opportuni-ty)、威胁(threats)进行分析〔17-18〕。近年来，多数学者将SWOT分析法应用于医院管理中，如姜立等〔19〕报道SWOT分析法运用于医院管理中，对医院发展起到了良好促进作用。使用SWOT分析法全面考虑问题，可以把“发现问题”，“解决问题”紧密结合，从而得出系统化科学化的护理方案〔20〕。本研究将SWOT分析法结合多学科协作运用于ACI患者抢救工作中，首先成立多学科医护团队，在SWOT理论框架指导下，优势互补，为抢救工作做好人员储备，各学科各司其职，相互协作，充分发挥自身职能，做好无缝隙治护配合，对抢救工作迅速规范化、科学化有序进行至关重要。本研究显示，相比常规护理的对照组，观察组抢救时间缩短，不良事件风险降低，临床结局明显改善。原因在于SWOT理论指导下，根据ACI患者优势、劣势、机会、威胁评估，制定ACI患者S-O、W-O、S-T、W-T策略，首先抓住外部机遇，发展自身优势，多学科协作形式结合医疗先进设备，旨在突出ACI专科特色，利于提升院前、院内抢救效率，分秒必争，缩短抢救时间，提升抢救效果，改善临床结局。可见基于SWOT的多学科协作在ACI抢救工作中具有突出优势。SWOT理论指导下的多学科协作，发挥自身优势，减轻外部压力，并利用外部机会，克服自身不足，加强医护间交流合作，分享相关领域专业知识，进而提高业务水平，使传统化个体式经验性医疗模式转化为现代小组协作规范化决策模式，以此推动全方位规范化、专业化诊治策略和合理化医疗资源整合配置，最终以质量控制体系来不断提高亚专业水平，进一步推动多学科交叉发展。ACI指脑血供突然中断后造成的脑组织坏死，局灶性急性脑供血不足可造成脑组织损害，引起神经功能缺损，诱发级联反应导致肢体功能障碍，日常生活能力下降。基于SWOT的多学科协作以患者为中心，根据患者病情需求，具有不同专业背景的医护人员为病患量身定制诊治和康复方案，更好地为不同病情层次人群服务，以改善临床预后，在有效地利用有限资源基础上，促进病情康复，减轻神经功能损伤，增强日常生活能力。现代化护理模式强调硬件、软件相结合，涉及医疗环境、医疗设备、人文关怀、护理服务质量等内外因素，而“以人为本”的护理理念，更能凸显人性化护理的重要性〔21〕。实际上，SWOT分析法是一种系统思维模式，强调考虑事情的全面性，通过内外影响因素调查，根据其影响程度进行排序，形成SWOT因素矩阵及应对策略〔22〕。SWOT分析法有利于医院工作管理，通过SWOT分析法的运用，护理人员分析病患内外部因素，以此制定并实施多学科协作救护计划。随脑血管疾病发病率逐年升高趋势，ACI患者抢救效果越来越受到重视，随ACI抢救工作的科学性、严密性、多元性、可行性进一步加强，基于SWOT的多学科协作必将在急危重症疾患抢救工作中发挥重要作用。综上所述，ACI患者抢救工作中，基于SWOT的多学科协作可显著提高护理人员工作效率，提升抢救效果，降低不良事件风险，改善临床结局，同时多学科协作有助于减轻患者神经功能缺损，增强日常生活能力，对提高护理工作满意度具有积极意义。

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