典型病例多形式导向急诊医师住培的教学探索

潘妮芳 陆敏 许春阳

住院医师规范化培训（住培）教学是医学生毕业后教育的重要组成部分，也是培养合格临床医生的唯一途径。住培主要包括临床实践、专业必修课和公共必修课等，通过住培，可以成功完成医学生和临床医生之间角色的转变，有助于提高医生的专业水准和临床思维能力。临床实践是住培内容的重中之重，关系到医学生能否将平日学到的理论知识运用到临床工作中。急诊科是医院的重要窗口学科，其医学水平的高低可以直接影响患者的生命安全。由于日常工作繁忙，时间紧急，以及急诊患者处于危急状态，疾病进展迅速，病情复杂等特点，急诊医生必须具备较强的专业知识和熟练的临床技能。作为住培的重要基地，如何利用卓有成效的方法来提高急诊住院医师住培效果，提升学员的临床思维分析能力，是摆在我们面前亟待解决的一个问题。病例导向是一种较新的以特殊、典型病例为导向经过深入分析之后向学员讲解分析疾病思路和诊治方案的教学方法，在多个学科临床教学中有着成功的运用经验[1-2]。本研究以病例导向为中心，结合技能、影像、基于问题的教学模式（problem-based learning，PBL）等多形式的教学模式，探讨了急诊住院医师规范化培训的教学成果，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以苏州大学附属常熟医院急诊基地住院医师规范化培训的全体学员为研究对象，其中2019 年3 月—2020年3 月期间接受该基地教学培训学员纳入对照组，2020 年3 月—2021 年3 月接受急诊典型临床病例导向的培训者纳入观察组。观察组中参加培训的住培学员共22 名，男10 名，女12 名；年龄23～31 岁，平均（27.35±3.54）岁。对照组中参加培训的住培学员21 名，男8 名，女13 名；年龄23～30 岁，平均（26.92±2.73）岁。两组年龄、性别等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采取传统常规教学培训方法，即每位带教教师根据培训大纲的要求，分别给学生讲解和培训常见的急诊疾病和临床技能，内容包括疾病的定义、病因、病理生理机制、临床表现、诊断和鉴别诊断以及治疗处理方法等。遇到较典型病例时将学员带至患者床边进行教学，以便学员可以更好地了解该疾病的临床表现。由于病情的特殊性，有些患者不能很好地配合临床教学工作，因此教师只能进行亲自检查并让学员进行临床见习。教师还可使用视频对学员的临床技能进行教学，然后学员可以在模具上练习操作。教学活动结束后，由老师进行总结，回答问题并就操作注意事项进行讲解指导。

1.2.2 观察组

带教老师们在已制定急诊典型病例库内根据病区特点在教学前准备临床病例，该典型病例库采用一系列培训，包括小讲课、教学查房、病例讨论、病理生理探讨、文献检索、影像读片、技能培训等，围绕该典型病例进行的方法，采用启发式教学[3]指导方法为学生提供学习帮助。集合CBL、PBL、TBL 优点[4-6]，发挥小组学习热情。提高学生的学习兴趣，和教学参与度。临床病例的选择注重急诊科典型性，涵盖急诊科八大病种、四项基本技能，同时针对本院创伤外科特点渗透创伤理念和创伤超声快速评估法（the extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）。教师将围绕病例设置相关问题并模拟实际操作，以便学生能够真正融入病例分析之中[7-8]。根据教学大纲的要求，教师需要引导学生接触更多相关的疾病患者。学生初次接触患者时，可以直接向患者或其家属提问，以了解患者的基本情况和既往病史，如有遗漏，可由其他学员进行补充。同时，学员应对患者进行身体检查，并将检查结果向大家进行介绍，其他学员可以进行补充和更正。如有必要，老师可以提供适当的指导和提醒。学员与患者接触之后，教师可以指导学生进一步讨论该病例，总结患者的病情，并制定初步的诊断和治疗方案。随着小组讨论的开展，学员更有可能发现自己的不足和其他学员值得学习借鉴的地方，并进行自我调整。如果讨论中出现了一时无法解决的问题，教师应鼓励学员及时提出自己的建议和意见，一起找到解决方案，从而在学生更易于接受的同时也能进一步加深印象。小组讨论过后，教师应从每个小组指派一名学员进行跟进并调查此病例，通过调查，观察并了解疾病的后续发展和变化，从而使学生对该病例有更深刻的了解。病例讨论结束后，对讨论所得的结果和信息进行总结和分析，并制作教学PPT，在PPT 报告中，教师可以要求学员介绍病例的情况，分析治疗措施，并向其他学员解释从该病例中得到何种启发、获得何种进步[9-10]。由于病例的直接参与，使学生更容易将理论知识与实践相结合，从而获得深入的理解和对技能的掌握。

1.3 观察项目

对两组进行年度理论知识考试和技能实操考核、首次执业医师通过率、住培结业技能及理论考核合格率，对两组成绩进行对比，并采用调查问卷让学员进行自我评价，对两组自我评价结果进行对比。年度理论知识考试和技能实操考核两部分均采取百分制。学员自我评价项目包括自学能力、临床思维、操作技能、团队协作、医患沟通等方面，按照培训后与培训前相比，分为无进步、进步一般、明显进步3 级。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验或Fisher 确切概率法；计量资料用（）表示，采用t检验，组间采取Ridit检验分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组理论知识考试成绩、技能实操考核成绩、执业医师通过率（首次）、住培结业技能和理论考核合格率（首次），均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1、表2；观察组学员各项自评结果均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表1 两组年度理论知识考试成绩、技能实操考核成绩对比（分，）

表1 两组年度理论知识考试成绩、技能实操考核成绩对比（分，）

表2 两组年度执业医师通过率、住培结业考核通过率对比[例（%）]

表3 两组学员自评结果对比[例（%）]

3 讨论

如今教育理念正处于不断发展的趋势，急诊教学方法亦需要及时加以改进、调整。在临床病例导向急诊住院医师规范化培训的教学实践中，教师将学员放在第一位，以学员为中心，在他们牢固掌握基础知识的前提下，指导其更好地进行知识转化[11-12]，可以有效地扩大学生的知识面，进而对实践能力进行重点培养。在教学中，学生作为主体，不仅不会减少对理论知识的复习，相反，可以调动他们的学习热情，加深他们对于理论知识的理解，并将被动学习模式完全转变为主动学习模式，为将来他们的临床实践提供了可靠基础。此外，病例导向急诊住院医师规范化培训的教学实践中，教师采用启发式教学方法代替以往传统的单一讲解教学模式，在教学中，教师引导学员主动跟踪和收集病例，了解病例的治疗结果和患者的病情变化，学员同时还要进行相关信息资料的查询，以便进行后续小组讨论，教师再结合具体病例情况向学生提出疑问，使学员能够充分融入教学中，对于提高学生的主动性和培养临床思维能力有很大的帮助[13-14]。学员不需要死记硬背学习理论知识，而是依靠理解来分析实际问题，紧密结合理论和实践，从而提高学生解决临床实践问题的能力。这种教学方法也更加富有趣味性，学员更容易接受并且可以增加学习兴趣，这对于提高教学效率起着重要作用。另一方面，病例导向急诊住院医师规范化培训的教学实践也对教师提出了更高的要求，教师不仅需要丰富的临床经验，还需根据学生的思维模式，及时纠正和指导学员；在教学实践中，学员自我展示的能力也得以锻炼；另外，教师和学员还可以进行充分的互动，确保了教学的效率[15-17]。

本研究以典型病例为导向，以急诊医师的住培为主线，分析了临床典型病例多形式导向急诊住院医师规范化培训的教学效果。结果显示：观察组年度理论知识考试成绩（88.37±5.24）分，明显高于对照组的（84.72±6.17）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组年度技能实操考核成绩（90.54±5.12）分，明显高于对照组的（86.36±4.58）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示通过病例导向培训的学员无论是年度理论知识的考核、还是年度技能实操的考核其结果都是优于使用传统常规教学培训方法的对照组；说明在病例导向急诊住院医师规范化培训的教学实践中效果更好，病例导向的教学模式，是以学员为中心，充分调动学员的积极性和主观能动性，提升学员的学习热忱，临床带教中应广泛使用。观察组学员各项自评结果均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明病例导向的教学模式可提高学员的自学能力、提升临床思维、提高操作技能、增强团队协作能力、加强医患沟通的能力。

综上所述，病例多形式导向急诊住院医师规范化培训能显著提升急诊住院医师规范化培训的教学成果，提高学员理论知识、技能实操技能掌握水平，提升他们的自学能力、临床思维、操作技能、团队协作、医患沟通技巧和能力，值得推广应用。