加强监管队伍建设 构建监管长效机制

李胜群 林胜双 薛辰飞 周 焜

（河北省医疗保障局 石家庄 050000）

河北省医保局自2018 年11 月组建以来，把打击欺诈骗保维护基金安全作为首要任务和开局“硬仗”，突出队伍建设、制度引领、精细化管理、智能监管，努力构建领域全流程基金安全防控机制，不断提升基金监管专业化、制度化、精细化、智能化水平。三年多来，全省累计处理违法违规定点医药机构7.3 万家次，解除或暂停医保服务协议6275 家次，累计追回医保资金32.72 亿元，公开曝光违法违规案件近万例。主要措施和成效如下。

1 突出队伍建设，努力打造与新时代基金监管要求相适应的专业队伍

1.1 建立健全基金监管专职机构

河北省医保局组建之初，即设立了基金监管处和监控稽核中心两个专职基金监管机构。基金监管处编制10 人，监控稽核中心编制16人。2019 年5 月，河北省被确定为国家基金监管方式创新试点后，省医保局以此为契机，主动加强与各级编制部门沟通，引导督促市县政府加强基金监管队伍建设。2019年7 月，唐山遵化市成立县级医疗保障执法大队，编制8 人。2021年10 月，邯郸市19 个县（市、区）全部成立了医疗保障基金监察大队。目前，省、市两级医保部门全部分别设置基金监管行政处室和稽核中心两个专职监管机构；167个县级医保部门全部单独设置基金监管行政或经办机构（部分县行政和经办合署办公）。全省基金监管人员编制共计1179 人，其中监管行政人员编制394 人，稽核人员编制785 人。

1.2 探索市以下基金监管人员统筹使用

邢台市下辖19 个县（市、区），共有基金监管专职人员72 人，其中多数县（市、区）为3 人—4 人，个别县仅1 人—2 人。随着基金监管任务越来越重，县级监管力量不足问题日益突出。为有效解决各县（市、区）基金监管单打独斗的被动局面，邢台市医保局积极探索统筹使用县级监管人员新模式，在不改变现有基金监管人员隶属关系前提下，对县级监管人员统筹使用、统一调配。按照地理区位临近、医药机构数量平衡、人员专业均衡的原则，组建4 个市级监管网格，建立4 支监督检查队伍。一是市局统筹调度执法检查，合理调配执法人员，解决县级监管力量不足问题。二是实行监管人员跨县异地执法，解决“熟人效应”问题。三是面对重大问题线索，随时抽调业务骨干集中出击，解决专业能力欠缺问题。四是在实践中练兵，以查带训、以老带新，发挥传帮带的作用，解决监管新手不会查问题。实现了监管力度不减、检查频次增强、专业能力提升、违规问题减少的目标。

1.3 购买第三方服务增强监管力量

积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，不断提升监管的专业性、精准性。三年多来，全省各级医保部门共计安排专项资金6000 多万元，省本级先后安排900 多万元用于购买第三方服务。为提升第三方服务效能，研究制定了《第三方服务机构驻场绩效考核办法》，率先在全国实行“基础+绩效”付费管理模式，明确考核内容及程序，强化考核结果运用，实行考核结果与第三方机构服务费用挂钩，即在给付基础服务费用基础上，按照中标方查实的违规资金金额乘以相应奖励比例分配服务绩效金。

2 突出制度引领，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管新格局

2.1 加强基金监管制度顶层设计

2019 年4 月，省政府印发《河北省医疗保障基金监管办法》。2020 年9 月，省政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》。三年多来，省医保局会同有关部门先后研究出台了举报奖励、信用管理、行政执法规程、行政处罚裁量基准等14 个医保基金监管规范性文件，基金监管制度框架基本建立。2021 年4月，在全面总结国家基金监管方式创新试点经验的基础上，省医保局研究出台了《关于建立定点医药机构常态化、制度化、精细化监管机制的实施意见》，提出了“743”定点医药机构长效监管机制。“7”即实现智能监控疑点交互、异常指标提醒、定点医药机构自查、经办机构稽查审核、飞行检查、违约违规处理、查处通报7 个常态化。“4”即实现定点纳入、预警提醒、疑点交互、考核管理4 个制度化。“3”即实现信息化引领、监管过程、结果分析3 个精细化。同时，建立了协议管理动态排名制度，对连续排名垫底的医药机构中止或解除医保服务协议。

2.2 建立“四个全覆盖”检查制度

一是以经办稽核为主的现场检查全覆盖。省医保局制定全省统一的现场检查清单，由各统筹区经办稽核机构组织实施。二是自查自纠全覆盖。一方面，实现定点医药机构自查自纠全覆盖。另一方面，实现医保经办机构自查自纠全覆盖。把自查自纠作为打击欺诈骗保专项治理的前置环节，做到自查从宽、被查从严。2021 年，全省定点医药机构通过自查自纠，主动退回违规医保基金1.48 亿元。三是抽查复查全覆盖。省对市、市对县抽查比例不低于10%。省医保局重点对举报线索集中、行政零处罚的市或县进行重点抽查复查。四是飞行检查全覆盖。省级飞检每个市不少于2家医疗机构，市级飞检每个县不少于2家医疗机构。三年多来，河北省先后开展16 批省级飞行检查，共检查定点医疗机构108 家，追回医保基金4.8 亿元，飞行检查的示范效应和震慑作用不断增强。

2.3 建立“存量问题清零”机制

2020 年二季度，按照省政府主要领导同志批示要求，在全省组织开展了欺诈骗保存量问题清零专项行动，对2019 年省市飞检、信访举报、自查自纠查实的三类问题，逐一排查，确保存量问题全部整改清零，并以此为抓手，全方位压实医保基金监管责任。一是压实地方政府属地责任，各市县政府分管医保、卫生健康工作领导和主要领导全部签字承诺，当地存量问题整改清零。二是压实医疗机构和医务人员主体责任，相关医护人员、科室主任、分管副院长、医保办主任、分管医保副院长、院长逐级签字确认。三是压实卫生健康部门行业主管和医保部门监管责任，各级医保、卫生健康部门对辖区内医疗机构存量问题整改情况进行核实，并签字确认。全省共涉及2113 家定点医疗机构10099 条存量问题全部完成整改，追回医保资金1.26亿元。2021 年，河北省进一步深化存量问题清零机制，通过清零行动追回医保基金2239.28 万元。

2.4 建立“三个协同联动”机制

一是医保、纪检监察、公安、卫生健康等部门横向联动。2019年，建立由医保、公安、卫生健康等11 个部门组成的医保基金监管工作联席会议制度。2021 年，省医保局、省纪委驻省卫生健康委纪检监察组联合印发《关于向纪检监察部门移送问题线索的通知》，省医保局、省公安厅联合印发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，强化行纪、行刑衔接。医保、公安、卫生健康三部门连续三年联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。二是省市县三级医保部门纵向联动。针对医保基金监管专业要求高、当地查处难度大的特点，省市县三级联动，统筹推进，力争每次专项整治都取得全省性的整体效果。建立了下查一级和交叉检查制度。飞行检查下查一级，重点抽查交叉开展。建立了省级医保基金监管专家库，涵盖省市县基金监管、医药、财会、信息、法律等方面专家，共计2015 人。三是强化医保部门内部联动。统筹用好医保行政、经办稽核力量，实现攥指成拳，集中发力。

3 突出精细化监管，努力构建全领域全流程基金安全防控机制

3.1 开展规范医疗机构药品采购行为专项行动

2020 年初，通过对省药品集中采购平台进行数据分析发现，不同医疗机构之间采购同通用名同品规药品价格差距较大,且部分医疗机构存在采购高价药品多、采购低价药品少的异常情况。发现问题后，省医保局立即召开党组会专题研究，决定先在省本级开展规范医疗机构药品采购行为试点，取得经验后逐步向全省推开。经筛选，省属11 家医疗机构711 个药品存在采购价格异常情况。对异常情况排名前3 的医疗机构召开通气会当面提醒,对其他8 家医疗机构函件书面提醒，要求医疗机构1 个月内做出书面说明。各医疗机构高度重视，积极通过与药企谈判降价、替换为质优价低的药品、淘汰部分药品等方式，规范药品采购行为。整改规范后，企业主动降价151 个，医疗机构合理替换241 个，医疗机构停止采购40 个。按照上年度采购量测算，省本级年节约采购资金9037.2 万元，采购资金节约45.45%。在省本级取得经验的基础上，又筛选了省市县乡4839 家医疗机构的49.9 万条药品采购异常数据，将这项工作在全省推开。按照上年度采购量测算，全省年节约采购资金约14.35 亿元。这是河北省在基金监管领域由被动买单、粗放管理向主动作为、精细化管理转变的一次实践，并以此为突破口，全面推进基金监管精细化。

3.2 入口管理精细化

研究制定了《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则》，把“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为纳入医保定点的四个基本原则。技术好，新增定点医疗机构技术力量要优于现有同级同类定点水平；体检定点要设备先进，技术领先；门诊定点须具备特色诊疗。服务优，提供的医疗服务质量要优于现有定点。价格低，新增定点医疗机构的药品、耗材、诊疗项目价格不高于同级同类公立医疗机构价格，住院次均费用不超过同病种同级同类公立医疗机构均值；新增定点零售药店的药品价格低于现有定点零售药店药品价格。布局合理，医药机构要符合“主城区和人群密集区服务参保人群达3000人、半径500 米内无同类定点医药机构；非主城区和非人群密集区，半径1 公里范围内无同类定点医药机构”两个条件，方可申报定点。对于县域内（非城区）或边远地区可依据布局情况适当放宽距离限制。同时，优先将具有“互联网+医疗”等服务的医药机构纳入医保定点，使人民群众享受到更加便捷高效的医保服务。

3.3 事中监管精细化

研究建立了定点医药机构医疗费用指标异常增长预警提醒制度。一是异常提醒。通过“河北省医保监管大数据分析系统”，对同一通用名药品只采价购格高的、不采购价格低的，医用耗材采购或结算价格较高的等11 项指标进行实时监控，每季度推送异常指标提醒信息，医药机构在收到异常增长指标推送提醒后，于10 个工作日内通过“河北省医疗保障智能监控交互平台”进行反馈。二是实施约谈。对异常费用指标提醒后连续2 个月医药费用仍异常增长的，要求医药机构对相关费用指标异常增长的原因进行深入分析，督促其制定整改措施。三是挂牌督办。对约谈后相关费用指标仍异常增长的医药机构，考核时扣除相应保证金，同时在省医保局门户网站进行公示。2021 年全省共推送异常指标3 批次，第一次推送“辅助治疗项目使用超阈值”数据12898 条，涉及80 家医疗机构；第二次推送降为2502 条，涉及31 家医疗机构；第三次推送降为1252 条，涉及26 家医疗机构。辅助治疗项目超阈值现象逐次递减，有效规范了医疗机构医药服务行为。

3.4 事后考核精细化

研究制定了定点医疗机构、定点零售药店和医保医师三个考核管理办法。一是线上线下管理“三考核”。考核分线下现场稽核、线上大数据监管、医保日常管理等3 个维度。全面细化监督管理指标，将次均费用增长率、最高价采购药品占比、价格过高药品品种占比等纳入考核内容。二是结果运用“双挂钩”。考核结果与拨付预留保证金挂钩，与协议续签挂钩。年度清算时，根据考核得分结果，按梯次确定保证金拨付比例。对于得分小于60 分的，暂停医保服务3 个月，并限期整改；整改不到位的，不再续签医保服务协议。三是监管分类“四等级”。根据考核得分结果，将定点医药机构分为A、B、C、D四个监管等级，按等级分不同的监管频度，连续两年名列D 级的，终止或解除服务协议。四是全面考核医保医师。对于医生层面的考核，更为偏重药品处方和用药规范，如在可选择情况下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价2 倍以上药品、耗材的将进行扣分等。在2020 年度和2021 年度省本级定点医疗机构考核中（见表1），2021 年度90 分以上医疗机构占比较2020 年度增长14.74%，2021 年度低于60 分医疗机构（D类）由2020 年度的8 家下降为零，有效彰显了医保考核的激励和约束作用。

表1 河北省省本级定点医疗机构年度考核情况统计表

4 突出智能监管，努力实现基金监管从人工抽单向大数据智能审核转变

4.1 不断完善智能监控审核规则

根据支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化，不断完善药品、诊疗项目、医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，及时修订完善疑点审核规则，智能生成疑点数据信息，通过医保疑点信息网上交互系统向定点医药机构推送。2019 年以来，先后修订完善规则11 次，智能审核规则由2019 年20 类1.75 万条增加为现有的32 类2.92 万条，累计追回违规资金2318.97 万元（见表2），2021 年追缴违规资金较2019 年下降16.32%。河北省人民医院研发了“合理收费审计系统”，帮助医务人员及时发现违规收费问题，及时阻断违规行为，定期分析违规事项，不断提升院内医保管理水平。2021 年该院共审核出违规项目1.36 万条，审计患者转科、出院信息10.24 万人次，拦截患者出院结算信息8511 人次，发现纠正疑似违规金额655.31 万元。

表2 智能审核违规问题统计表

4.2 研发住院巡查系统

为加强挂床住院、冒名顶替住院违规行为监管，2019 年12 月河北省医保局自主研发了住院巡查系统。2022 年第一季度，按照医保信息化工作和统一医保编码规范要求，对该系统上级部门审核权限、住院信息自动同步、查床消息提醒、人脸识别及视频审核、信息安全等五大功能进行了优化升级，并迁移至国家医保信息平台。目前已接入4133 家定点医疗机构，累计查床2.3 万人次，有效提高了床位监管的精准度和工作效率。

4.3 建立全省统一大数据分析制度

一是建立疑点数据分析模型。聚焦分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查等具体问题，建立涵盖11 类848 项违规问题规则的疑点数据分析模型，并持续更新疑点筛查规则知识库，确保精准定位疑点数据。二是建立异常数据分析模型。聚焦定点医药机构费用监管，建立涵盖“同级医疗机构同病种患者负担费用率最高”“同级医疗机构同医用耗材结算价格最高”“参保人员医保政策范围内住院费用基金支付比例超阈值”等16 项指标的异常数据分析模型，及时对相关定点医药机构进行预警和提醒。三是建立疑点数据和异常数据推送机制。省医保局定期收集经办机构和定点医药机构的全量信息数据，统一进行大数据分析后，定期推送疑点数据和异常数据，供市县医保部门核查稽核。2021 年第四季度，随机筛选全省基金使用排名靠前的34 家医疗机构进行集中数据分析，筛查1257 条疑点数据交各统筹区进行核查，开展线上飞行检查，共追回违规资金7470.22 万元。2022年第一季度，提取全省14 个统筹区2.5 万家定点医疗机构医保结算数据和HIS 数据，集中开展肿瘤患者靶向药和血液透析疑点数据分析，实现定点医疗机构疑点数据筛查全覆盖。

5 思考与启示

打击欺诈骗保既是一场遭遇战，更是一场持久战。随着打击欺诈骗保的力度持续加大，医保骗保由台前转入幕后，骗保手段不断升级翻新，造假手段更加隐蔽、更加专业，监管和查处难度不断加大。基金监管工作需要与时俱进，主动适应医保改革发展新需要，深入推进基金监管制度体系改革，进一步健全长效机制，充分发挥好医保基金安全守护人的作用，更好地保障人民群众生命健康。

5.1 探索推进市级以下基金监管机构垂直管理

近几年，基金监管工作取得了很大成效，但相对民之所盼、政之所向，我们所做的工作还远远不够。原因之一是层层传导压力、压实责任的机制尚未完全有效建立，“不想管、不敢管、不会管”的问题尚未从根本上解决。特别是由于定点医药机构在当地地位特殊，利益关系复杂，或碍于情面，或迫于压力，或限于能力，同级监管往往难度较大，监管失之于宽、失之于软的现象普遍存在。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求：“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。”可先从基金监管入手，探索推进市地级以下基金监管机构垂直管理，市地级医保局设立监管分局，县级监管人员、编制划归市监管分局统一管理，从机制体制上解决县级监管力量不足和“熟人效应”问题。

5.2 丰富医保基金监管内容

把医保政策落实情况纳入监管范围，做到医保政策到哪里，医保基金监管就到哪里，确保监管无死角、无盲区。一是医疗机构药品耗材采购行为，是否只采贵的，是否存在采购高价药品多、低价药品少现象。二是医保目录内药品耗材使用情况，是否存在院外购药、“套餐式”检查、医保目录外药品耗材使用比例过高等问题。三是药品耗材集中采购政策落实情况，是否优先采购使用中选药品耗材，是否按规定返还结余资金等。四是门诊慢特病认定情况，是否真实、及时认定，既要防止虚假认定，又要防止推诿不及时认定。五是门诊统筹保障零售药店“进销存”和结算情况，是否存在套刷、串刷统筹医保基金行为。六是医保基金拨付情况，是否按规定拨付周转金，及时与医疗机构结算等。

5.3 理清医保与其他部门监管职责

医保基金监管涉及范围广、利益主体多、运行环节多、管理链条长，需要加强与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管、药监、审计等部门协调配合，相向而行，同频共振。但在执法实践中，也存在职能交叉、职责不清问题。特别是医疗服务收费检查，医保、市场监管、审计、卫生健康等部门都可开展，多头检查、重复执法问题比较突出，亟须厘清相关部门职责界限。《河北省医疗保障局职能配置内设机构和人员编制规定》明确，省医保局负责“拟订全省药品、医用耗材、医疗服务价格政策和管理办法。组织制定全省医疗服务价格项目规范、一次性医用耗材目录。制定和调整省市公立医疗机构医疗服务价格。依法管理药品、医用耗材、医疗服务价格政策法规执行情况”。《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确将医疗机构“重复收费、超标准收费、分解项目收费”纳入医保基金监管范围。按照“谁审批谁监管、谁主管谁监管”的原则，医疗服务收费应以医保部门监管为主，市场监管部门应把监管重点放在不正当价格行为方面，审计更多的是财务监督，卫生健康部门则要侧重于医疗服务行为的管理。

5.4 探索异地就医协同监管

要探索建立异地就医结算费用协同监管机制，加强区域协作，有效防范异地就医欺诈骗保风险。将本统筹区内接收的异地就医人员结算费用、特别是门诊慢特病异地直接结算相关违法违规使用医保基金的行为纳入本地基金监管工作重点。探索建立跨区域基金监管联合检查、异地协查、问题线索横向移送、异地就医违规问题协同处理等工作机制，并把异地就医费用监管纳入飞行检查重点内容。

5.5 加大对欺诈骗保行为的惩处力度

从这几年的监管实践看，“骗就罚、罚到怕”的力度还不够大，个别医疗机构受到医保查处后，非但不收手，反而以更加隐蔽的方式继续顶风作案。现阶段医疗机构的运行机制还没有变，监管稍有松懈，就会死灰复燃。只有加大处罚力度，才能使违法者为其行为付出巨大代价，才能起到震慑作用。对初次违法情节轻微者，采取以惩戒为目的较轻处罚；对再次违法者，要加大处罚力度，对违法者引起足够的震慑；对屡次处罚后再犯者和违法情节严重、手段和态度恶劣、超越底线者一定要严罚严惩，不能采取一般的教育惩戒性处罚，而应实施“排除性”处罚，即通过各种有效的法律和经济处罚措施，坚决将这些严重危害社会经济秩序者，排除到市场运行之外。要管就要管得“严格、有效”，就要管得到位。