Peplau人际关系模式在冠心病病人家庭随访中的应用效果

吴 洁，郭欣欣，程怡然

冠心病(coronary heart disease,CHD)的发病率与致死率均较高，规范化二级预防能有效延缓或逆转CHD病人的动脉硬化进程[1-2]，控制远期恶化与致死风险，但目前我国CHD二级预防情况并不乐观。国内一项调查显示，在752例80岁以上冠心病病人中21.94%的病人未规范使用二级预防药物，血压、血糖、体质指数达标率不足，研究认为与指南要求差异较大[3]。因此，加强CHD病人二级预防不容等待。同时有研究提出有效的延续护理与健康教育能改善CHD病人的自我管理行为，从而优化疾病预后[4-5]。随访护理对CHD病人的意义重大，Peplau人际关系强调护患间的治疗性关系，能实现强有力的护患关系构建，从而解决CHD病人的疾病健康相关问题[6]。本研究对CHD病人实施基于Peplau人际关系模式的家庭随访，旨在改善病人应对行为与患病后生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2020年6月—2021年6月收治入院的200例冠心病病人为研究对象，按照双色球法随机分为观察组与对照组各100例。纳入标准：①符合CHD临床诊断，经影像学检查确诊；②于我院规范治疗病情稳定后出院采取居家康复；③具有初中及以上文化程度；④美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅰ～Ⅲ级；⑤自愿配合研究且半年内无迁居、移民计划。排除标准：①病人正处于心血管疾病急性发作状态；②合并严重的脏器功能障碍、肢体功能障碍等；③合并其他急性并发症/合并症，如脑卒中、酮症酸中毒、感染性休克等；④合并恶性肿瘤或其他可能影响研究结果的疾病；⑤存在认知、精神、意识、沟通障碍。观察组：男72例，女28例；年龄(55.43±9.64)岁；初中75例，高中及以上25例；病程(3.58±1.21)年；心绞痛分级Ⅰ级23例，Ⅱ级62例，Ⅲ级15例；高血压59例，糖尿病45例，高脂血症70例，肥胖/超重60例。对照组：男70例，女30例；年龄(55.61±8.92)岁；初中73例，高中及以上27例；病程(3.53±1.27)年；心绞痛分级Ⅰ级21例，Ⅱ级63例，Ⅲ级16例；高血压58例，糖尿病46例，高脂血症68例，肥胖/超重57例。两组病人性别、年龄、文化程度、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审核。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 对照组病人给予院内常规护理和随访管理：病人出院时建立CHD健康档案，发放CHD自我管理健康手册，手册中内容涵盖院内介绍、CHD疾病知识、门诊医生坐班表、服药记录卡、血糖与血压自测卡、自我行为注意事项等。出院后所有病人均进行每月1次的电话随访，随访时依具体情况给予疾病健康指导。

1.2.2 观察组 观察组病人在院内常规护理的基础上以Peplau人际关系模式为基础实施家庭随访。

1.2.2.1 确定家庭随访路径 依据Peplau人际关系的核心理论，确定CHD病人的家庭随访路径，分为认识期、确认期、进展期与解决期4个阶段，具体路径见图1。

图1 Peplau人际关系引导下家庭随访路径图

1.2.2.2 建立家庭随访团队 心内科副主任医师1人、副主任护师1人、主管护师4人、助理护士4人共同组建随访团队，负责人为护理部主任，负责统筹安排及监督整个家庭随访过程的实施。

1.2.2.3 人员培训 护理部安排院内2名家庭随访经验>5年的高级护士先行熟练掌握Peplau人际关系模式后进行小组成员培训，所有人均以85分以上成绩通过。

1.2.2.4 建立随访档案与随访计划 建立4个护理小组，每组由1名主管护师、1名助理护士组成，100例病人均分到4个小组，分别由4个护理小组进行随访管理。小组建立病人随访档案，告知随访者联系方式、随访时间与地点以便护患之间沟通。每个月1次，随访时间60～90 min。

1.2.2.5 认识期 首次家庭随访采取开放式交谈方式对病人的病情、生活、工作与家庭情况进行全面评估，时间30 min，包括病情监测、社会关系、家庭状况、精神与情绪4个方面。依据评估结果制订适宜随访计划，指导病人采取积极方式应对疾病。

1.2.2.6 确认期 2名随访护士依据评估结果分列出病人问题，由简单至困难，明确急需解决的问题，确定干预目标，与病人共同制订实施性强的随访计划并记录在随访档案中。

1.2.2.7 进展期 第2次～第5次家庭随访，护士利用人际关系理论帮助病人利用更多有利资源，构建更广泛且有效的疾病康复支持环境，重点关注护患的共同参与。此阶段采取集中随访，集中随访前1～2 d与医院管辖的社区卫生服务中心取得联系并约定随访时间，同时与病人预约随访时间。本阶段随访以讨论、答疑与分享为主题，每个月1次，时间60～90 min，每次确定不同的主题，例如我的“疾病”怎么样了？具体方法：前5～10 min为游戏环节以增进病人间情感水平并讨论与分享上次活动的“作业”。通过团体学习与讨论的方式进行问题的倾诉、分析、解决与技巧总结。最后5～10 min活动主持者总结本次活动并布置新的“家庭作业”，随访护士记录活动反馈结果。

1.2.2.8 解决期 第6次家庭随访，随访前1～2 d 电话/微信与病人预约时间，确定随访时间与地点，随访护士借助面对面交流对病人的问题情况进行总体评价，家庭作业完成情况作为阶段性评价内容。随访团队每个月1次团体会议，负责人主持，随访小组分别汇报病人的随访情况，特殊需求以及存在的问题，团队成员共同分析并确定解决方案，调整随访计划，以保证家庭随访质量能够持续改进。

1.3 评价指标

1.3.1 自我管理能力 采用冠心病自我管理量表(CSMS)[7]对病人进行自我管理能力评估，该量表包括不良嗜好、症状、情绪认知、急救、疾病知识、日常生活、治疗依从7个维度，共27个条目，采取Likert 5级评分法，得分越高表示管理能力越好。Cronbach′s α系数为0.913,重测信度为0.910。

1.3.2 生活质量 采用西雅图心绞痛问卷(SAQ)[8]评价病人生活质量，量表包含躯体活动受限、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意度、疾病认知度5个维度，共11个条目，采取Likert 6级评分法，得分越高表示生活质量越好。

1.3.3 心血管事件 统计两组病人6个月内发生心血管不良事件(心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、心律失常等)与再入院情况。

1.3.4 满意度 从服务态度、服务内容两方面自主评分，每个方面分值范围0～10分，10分表示非常满意，0分表示非常不满意，得分越高表示满意度越高。

2 结果

表1 两组CHD病人干预前后自我管理能力水平比较 单位：分

表2 两组CHD病人干预前后生活质量比较 单位：分

表3 两组CHD病人6个月心血管不良事件发生率及再入院率比较 单位：例(%)

表4 两组CHD病人护理满意度评分比较 单位：分

3 讨论

CHD病死率较高，不良生活方式、社会心理因素等均作为危险因素对其产生影响[9]。有研究提出，CHD病人经有效心脏康复干预后可预防疾病恶化，改善心脏功能、生活能力与运动耐力[10]。另外，CHD病人的年龄偏大，器官功能发生衰退，发病时对疾病的耐受力不足，心理压力增大，可产生焦虑、不安、自卑、依赖等不良情绪，对疾病的近远期康复产生不利影响[11-12]。人际关系理论由美国护理专家Peplau首次提出，在既往研究中认为能够在改善护患关系中发挥积极作用，提高护士的人际交往能力[13]。

3.1 基于Peplau人际关系模式的家庭随访促进了CHD病人积极应对 本研究结果显示，观察组病人经家庭随访后冠心病自我管理量表得分明显高于对照组(P<0.05)。宋丽丹等[14]的研究发现在高血压病人中应用Peplau人际关系模式能有效提高病人的认知度，改善其健康管理行为。家庭随访护士通过一对一的面谈了解病人的健康问题与实际需求，对错误认知进行纠正，强化行为训练，帮助病人树立正确认知行为，优化其人际交往能力与对疾病的心理适应能力。进展期时采取团体干预法，让病人明白积极健康有效的自我管理是控制冠心病病情进展、改善疾病预后的必然途径。因此，病人能够更客观地评价自己，建立合理认知，学习情绪调节方法，对疾病康复中的负性事件积极应对。团体活动通过游戏、情景模拟、互动讨论等方法可以激发病人的参与热情，提高病人社交能力，同时帮助病人宣泄不良情绪，增强病人自信心[15]。且通过团体活动的自主沟通，病人也实现了沟通技巧的锻炼，学会如何寻求帮助，如何利用社会资源，因此改变了病人的应对行为。刘国艳等[16]的研究发现Peplau人际关系模式能够有效改善肝癌化疗病人的负性情绪，帮助其树立抗病信心，与本研究观点相一致。

3.2 基于Peplau人际关系模式的家庭随访促进了CHD病人生活质量与疾病预后的改善 本研究结果显示，观察组病人生活质量得分明显高于对照组(P<0.05)，表明Peplau人际关系模式为基础的家庭随访干预能改善病人生活质量。观察组病人心血管不良事件发生率、再入院率明显低于对照组。积极的心脏康复干预能改善CHD病人的疾病预后，在既往研究中已被证实，本研究通过认识期、确认期的家庭随访帮助病人制订有效的康复计划，提高病人的CHD疾病认知程度，减轻病人的负性情绪，同时对家属进行CHD家庭护理的指导[17-18]。帮助病人学会正确表达情感与需求，树立“当为即为，可变即变”的康复信念，增强病人抗病信心，从而改善病人的生活质量。随着病人自我管理能力的提升，抗病信心的增强，疾病的控制与改善效果也逐步提升，因此临床心血管不良事件发生率与再入院率均降低。方玲玲等[19]的研究与本研究结果具有一致性，均认为Peplau人际关系理论与康复护理结合能够有效改善CHD病人的医疗依从性与自我管理水平，促进病人心脏康复。

3.3 基于Peplau人际关系模式的家庭随访提高了CHD病人的满意度 本研究结果显示，观察组病人护理满意度评分高于对照组(P<0.05)，表明基于Peplau人际关系模式的家庭随访更能够获得病人的认可。分析基于Peplau人际关系模式是一种以建立良好护患关系为基础的随访方法，它能够帮助病人恢复自我照护与自我管理能力，帮助其建立良好的社交能力，是具有顺序性、循环性与持续性特征的有计划、全面的家庭干预，病人的安全感与归属感强，因此病人满意度更高。王桂梅等[20]的研究在抑郁症病人康复干预中证实基于Peplau人际关系模式的家庭访视能够提高病人的护理满意度，与本研究结果具有一致性。

综上所述，基于Peplau人际关系模式的家庭随访能有效提高CHD病人的自我管理能力与生活质量，降低病情恶化风险，改善心脏康复效果，病人认可度高。但受疾病、家庭以及某些社会因素的影响，病人的家庭随访依从性仍需提升，待护患关系结束后病人的行为应对方式、生活质量以及满意度的长期影响效果还需持续观察。