青光眼病人出院准备服务最佳证据总结及可用性评价

张 霞，田凤莉，郭 冕，罗 鑫，付贞艳，朱 政，程兴东

青光眼是一组以视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的慢性疾病[1-2]。据报道，青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[2]，其在全球40岁及以上人群发病率约为3.5%[1]，在欧洲90岁以上人群发病率高达10%[2]。据估算，2020年我国青光眼病人的人数可达到2 100万例，致盲人数可达到567万例[3]。目前，青光眼尚无根治方法，临床治疗重点主要采用局部用药、激光治疗、手术及定期随访，以减少疾病进展风险，最终维持病人的现存视功能与生活质量[4]。然而，知识缺乏、沟通不到位及自我照护能力欠缺等严重影响病人治疗依从性与预后[5-6]，威胁病人的身心健康[7-8]。出院准备服务是指秉承着以病人为中心的理念，在病人入院后即对其进行评估，筛选出有后续照护需求或有延迟出院风险的病人，由多学科医疗团队共同讨论为病人和家属提供合适的出院后照护计划或协助其转入合适的下级机构或养老机构接受照护，使病人和家属能安心地离开医院，同时保证病人得到持续而完整的医疗照护[9]。大量研究表明出院准备服务有利于提升病人自我照护能力[10]，降低病人再入院率[11]，故研究组认为完善青光眼病人出院准备服务对促进与规范该类病人的管理有着重要意义。经过前期系统检索，研究组尚未发现青光眼病人出院准备服务相关报道，故本研究以循证理念为指导，对该类病人出院准备服务最佳证据进行总结、评价，以期为该类病人的管理提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 问题确立 采用复旦大学循证护理中心提出的证据应用PIPOST[证据应用目标人群(population,P)；干预措施(intervention,I)；应用证据的专业人员(professional,P)；应用结局(outcome,O)；证据应用场所(setting,S)；证据类型(type of evidence,T)]模式[12]确立本研究的问题。本研究证据应用目标人群为青光眼住院病人；干预方法为出院准备服务相关措施；应用证据的专业人员为临床医务人员；应用结局为病人住院时间、再入院率、眼压控制情况、治疗依从性、随访及满意度等，医护人员的知识获取、个人成长及感受，组织机构政策、系统变化等；证据的应用场所为眼科病房、眼科医院；证据类型为临床决策、推荐实践、指南、证据总结、系统评价和专家共识。

1.2 证据检索 按照“6S”证据资源金字塔模型[13]自上而下进行证据检索，即以“glaucoma/glaucomatous”“discharge service/discharge plan/discharge management/ discharge readiness”为检索词检索下列专业学会与指南网，包括UP TO DATE临床决策系统、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、加拿大安大略省注册护士学会(Registered Nurses′ Association Psychological Association of Ontario,RNAO)、新西兰指南工作组(New Zealand Guidelines Group,NZGG)、国际眼科理事会(International Council of Ophthalmology,ICO)、美国眼科学会(American Academy of Ophthalmology,AAO)、澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)、英国医学期刊(British Medical Journals,BMJ)最佳实践数据库，检索时限为建库至2020年12月31日。以“glaucoma/glaucomatous”“hospital discharge/discharge readiness/discharge service/discharge planning/discharge plan/patient transfer /patient discharge/post discharge/continuing care/ transitional care/ transitional nursing”“guideline/census/ systematic review/ meta analysis/ evidence summary” 为检索词检索Cochrane Library、PubMed、CINAHL,以“青光眼/绿内障”“出院准备/出院服务/出院计划/转介服务/转介护理/病人出院”“指南/共识/证据总结/系统评价/Meta分析/最佳实践”为检索词检索医脉通指南网、万方、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网及维普数据库，检索时限为建库至2020年12月31日。

1.3 证据纳入与排除标准 纳入标准：研究对象为青光眼病人(年龄≥18岁)；与出院准备服务相关的研究；结局指标包括病人住院时间、再入院率、眼压控制满意度、治疗依从性、随访情况等，医护人员的知识获取，个人成长及感受，组织机构政策、系统变化等；证据类型为临床决策、推荐实践、指南、证据总结、系统评价和专家共识；发表语种为中英文。排除标准：文献类型为摘要、研究计划书或报告书；信息不全、无法获取全文的文献；内容无法提取的文献；如文献有更新版本则排除旧版本；重复文献，国外文献的直接翻译版本。

1.4 文献质量评价

1.4.1 质量评价标准 临床指南采用《临床指南研究与评价系统(第2版)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument,AGREE Ⅱ)[14]进行质量评价。临床决策、推荐实践与证据总结则采用追溯证据体原始参考文献，根据原始文献研究类型采用相应的JBI质量评价标准[15]进行评价。

1.4.2 质量评价过程 临床指南采用4名研究员独立进行质量评价，其他设计类型文献均为2名研究员单独进行评价，如评价结果不一致时，则与第三人讨论决定。若有来自不同文献的证据结论相互冲突时，则根据循证证据优先、高质量证据优先、最新发布的权威文献优先的原则进行评价。所有质量评价员均接受过系统循证培训(2名评价员为复旦大学第4期证据应用工作坊学员)，已熟练掌握文献质量评价方法。

1.5 证据汇总及等级划分 2名具有眼科工作经历且经过循证护理方法学培训的研究员对纳入的文献进行阅读并独立提取证据，提取内容包括证据内容，证据等级与推荐强度，提取完毕后进行交叉核对，如遇分歧则进行讨论或询问第三者。对于指南及JBI证据总结中已分级的证据采用其原始分级；对于临床决策、推荐实践与部分指南中未分级的证据，则追溯证据原始文献，根据文献类型采用JBI 2014 版干预性研究证据预分级系统[16]进行等级划分。证据推荐强度由2名具有循证基础的研究员与2名具有眼科工作经历的人员在结合证据原有推荐强度与原始文献质量等级的基础上，共同采用JBI 2014版证据推荐系统[16]评定。

1.6 证据可用性评价 组织利益相关人群(科主任、护士长、2名青光眼治疗医生、3名责任护士、2名青光眼病人、2名青光眼病人家属)解读证据，对证据给予FAME评价[证据的可行性(feasibility,F)；证据的适宜性(appropriateness,A)；证据的临床意义(meaningfulness,M)；证据的有效性(effectiveness,E)][16]与临床应用评价。本研究共11人参与证据评价，证据纳入率=同意纳入的人数/参与证据评价的总人数×100%。证据纳入应用标准为同意纳入人群大于总评价人群的50%。

2 结果

2.1 纳入文献基本情况 共检索到100篇文献 (英文75篇，中文25篇)，去除重复文献10篇，阅读题目与摘要后剔除主题无关文献55篇，阅读全文后剔除不符合纳入标准文献22篇，最终纳入13 篇文献进行分析。纳入分析文献包括1 篇临床决策[17]，1 篇JBI推荐实践[18]，7篇临床实践指南[4,19-24]，4篇JBI证据总结[25-28]。文献发表时间为2010年—2020年。纳入文献特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 临床指南 7篇指南[4,19-24]来源于文献检索，1篇[29]来源于证据总结[25]所对应的原始文献，其中各指南的范围与目的、清晰性及独立性领域评分较高，且质量评价总分均高于4分，全部指南均同意推荐使用，具体见表2。

表2 纳入指南方法学质量评价结果

2.2.2 临床决策、循证实践信息册与证据总结 纳入分析的研究中，通过对临床决策、推荐实践与证据总结中提取证据所对应的原始参考文献追溯后，获系统评价8篇[30-37]、专家咨询研究文献2篇[38-39]、类实验研究2篇[40-41]，队列研究1篇[42]与横断面调研1篇[43]。其中，临床决策[17]原始文献有系统评价2篇[31,36]、类实验研究1篇[41]、队列研究1篇[42]与横断面调研1篇[43]；青光眼证据总结[25]原始文献为本研究中纳入分析的指南[23]；推荐实践[18]与出院计划关键原则证据总结[26]原始文献相同，包括临床指南1篇[29]，专家咨询文献1篇[38]；从急性护理机构到家证据总结[27]原始文献为系统评价5篇[30,32-33,35,37]；基于标准出院证据总结[28]原始文献为系统评价1篇[34]，专家咨询类研究1篇[39]，类实验研究1篇[40]。针对各研究的设计类型采用JBI关于不同研究方法学质量评价标准[15]进行评价后，系统评价质量评价结果见表3；专家咨询类研究中，Yam等[38]的研究评价结果为条目1、条目2、条目4、条目6为“是”，条目3、条目5为“否”，Halasyamani等[39]的研究评价结果为条目2为“不清楚”，其余条目均为“是”；类实验研究评价结果中，Graham等[40]的研究除条目5为“否”与条目8为“不清楚”外，其余条目均为“是”，O′leary等[41]的研究除条目8为“否”外，其余条目均为“是”；队列研究[42]的评价结果为条目5、条目6为“不清楚”，条目11为“不适用”，其余条目均为“是”；横断面调研[43]的质量评价结果中，条目1、条目5、条目6为“不清楚”，其余条目均为“是”。

表3 原始文献系统评价/Meta分析方法学质量评价结果

2.3 证据汇总与描述

2.3.1 证据质量分级与推荐强度 本研究汇总了13条证据，其中5条证据未标注证据等级与推荐意见，追溯证据原文献后根据原文献类型进行评级；其余证据均采用原证据等级与推荐意见。13条证据中，除证据9与证据13-②内容为A级推荐外，其余证据均为B级推荐，且证据质量等级多为Level 5。证据质量分级与推荐强度见表4。

表4 青光眼病人出院准备服务证据汇总

(续表)

2.3.2 证据内容描述 13条证据的内容主要包括出院准备服务目的、出院准备服务团队与出院准备服务内容与实施3个方面。出院准备服务目的为1条证据，说明青光眼病人实施出院准备服务的目的为保证病人出院后能持续获得照护，以提升病人治疗依从性，将眼压控制在目标水平，防止疾病进展，从而维持病人视功能与生活质量。出院准备服务团队中包括5条证据，涵盖了出院服务团队的学科成员构成、团队培训要素及负责事项。出院准备服务要素中共汇总7条证据，主要包括入院评估、出院计划、药物重整、病人/家属指导与教育、出院清单、出院小结及出院后随访等方面。汇总证据内容具体见表4。

2.4 证据可用性 证据1的纳入率为72.73%(8/11)，证据13-①的纳入率为81.82% (9/11)，其余证据纳入率均为100%。推荐意见除证据1与证据13-①为弱推荐外，其余证据均为强推荐。经过利益相关人群讨论后决定：证据4中个案管理师由责任护士担任，科室主任与护士长需纳入服务团队，社会工作者暂不考虑；证据5与证据6合并为责任护士负责出院计划的实施与协调问题；证据7初始评估内容改为快速评估与综合评估，其中快速评估对病人进行初步筛查，综合评估目的为确定病人护理需求；证据13-①改为青光眼病人均应建立个性化随访标准与计划。

3 讨论

3.1 证据总结内容 青光眼是一系列慢性进行性疾病，需长期使用药物和随访将眼压控制在目标范围，以维持现存视功能及生活质量。据报道，青光眼病人生活质量明显低于普通人群[7]，青光眼病人视力损害和视野缺损的恶化可加剧心理障碍与降低视力相关性生活质量[8]。Newman-Casey等[44]研究发现自我管理效能低、健忘、给药或用药计划不合理均可降低青光眼病人治疗依从性。大量研究表明，出院准备服务有利于提升病人出院后自我管理能力与治疗依从性[45-47]。基于此，相关指南[22-24]对青光眼病人出院与转介服务给出了推荐意见，但因推荐意见过于简单致使其临床可操作性受到影响[48]，故本研究针对青光眼病人出院准备服务相关证据进行汇总。经分析，本研究所汇总的证据包括了出院准备服务目的、出院准备服务团队及出院准备服务内容与实施3个方面。其中，出院准备服务目的表明了青光眼病人出院准备服务的意义，与青光眼病人管理目标即将病人眼压控制在目标水平，维持病人视功能与视力相关性生活质量[23]相统一。出院准备服务团队方面，针对团队成员构成，团队成员培训、人员分工及团队模式给出了推荐，可为服务团队的建设提供指引。出院准备服务内容与实施方面，本研究从出院准备服务的具体实施给出了具体推荐，有利于提升实践者对相关证据的理解：初始评价中包括了评估的目的与具体内容；出院计划中包括了启动时机、参考内容及实施环节；药物重整中涵盖了药物重整的目的、内容及沟通，较以往的出院准备服务证据总结更具体[49]；病人/家属指导与教育中涉及了开展时间、模式、内容及方式；出院日期确定中指出出院日期确定的方式；出院执行中强调了病人/照顾者参与、出院小结、出院说明的使用及出院随访中的随访方式。综上所述，本证据总结可为青光眼病人出院准备服务提供参考，有利于促进青光眼病人出院准备服务临床实践。

3.2 证据的可用性 循证护理实践的核心是指审慎地、明确地、明智地应用最新最佳证据，做出科学的照护决策[50]。如何获取真实、可靠的证据指导临床决策是大多实践者面临的挑战。本研究在严格遵循护理循证实践的方法获取证据后，组织证据相关人群对证据进行解读与FAME评价，确保了证据的科学性与临床适应性。经过评价，证据1与证据13-①为弱推荐，其余证据为强推荐，且全部证据纳入临床应用。结合实践医院情况，部分证据需要进行调整后再纳入临床应用。其中，证据4中个案管理师由责任护士担任，将科室主任与护士长需纳入团队，社会工作者暂不考虑；证据5与证据6合并为责任护士负责出院计划的实施与协调问题。上述调整与我国的优质护理中责任制整体护理内涵[51]、领导力促进实践变革的思想[52]相统一。证据8初始评估内容改为快速评估与综合评估，其中快速评估对病人进行初步筛查，综合评估目的为确定病人护理需求。经快速评估确定病人是否符合出院准备服务案例标准，确定病人纳入出院准备服务后再行综合评估，识别病人服务需求，与老年病人出院准备服务共识相一致[53]。此外，证据13-①简化为青光眼病人均应建立个性化随访标准与计划，有助于临床工作人员对随访对象的识别。

3.3 研究局限性 本研究纳入分析的临床指南中，虽然SIGN[22]及AAO[19-20]的指南均对出院服务给出了相关意见，但多为专家意见，缺乏高质量研究证据支持；MOH[21]、EGS[23]及NHMRC[24]的指南未正面对出院准备服务进行推荐，仅从治疗原则、药物治疗管理及随访方面给出了建议，故青光眼病人出院准备服务尚需高质量证据支持。此外，基于证据相关性，本研究总结的大部分证据的推荐强度为B，故本研究在将证据直接用于临床前召集了利益相关者对其进行可用性评价，有效地提高了证据的临床可行性与适宜性。

4 小结

本研究通过系统检索国内外循证资源，归纳汇总了青光眼病人出院准备服务相关的最佳证据，并对其进行了可用性评价，从青光眼病人出院准备服务目的、服务团队、服务内容及实施3个方面给出推荐意见，有利于促进青光眼病人出院准备服务的临床实践。但本研究仅为证据总结，不是临床操作规程，临床实践者在参考本证据总结时需结合病人具体情况及临床情况审慎使用。