医疗风险分担机制的实践与探索

王烈，沈彧轩，刘睿

(南京医科大学附属淮安第一医院，江苏省淮安市 223000)

目前国家已大范围推广医疗责任险，但对于手术意外险未出台相应细则或标准，仍以政策导向为主[1]。20世纪70年代以来，英美等发达国家逐渐探索出社会力量协助解决医患冲突的新方法——替代性纠纷解决(Alternative Dispute Resolution，ADR)，构建与民事诉讼相衔接的第三方干预机制，已成为卫生领域司法改革的一种趋势[2]。首都医科大学附属北京世纪坛医院自 2010 年开展律师见证术前谈话[3-4]，湘雅医院 2012 年推行由律师及职能部门主持的第三方术前见证机制等形式[5]。

2018年10月1日国务院公布《医疗纠纷预防和处理条例》(国务院令第701号)，明确提出：“鼓励患者参加医疗意外保险。”《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，再次以法律形式明确了鼓励患者参加医疗意外保险精神。《医师法》第五十二条规定“鼓励患者参加医疗意外保险。”

医方认同医疗意外险的保障作用，但主动推广的积极性不大。一方面有些医生在术前谈话只强调手术成功率而淡化手术风险的告知，且因担心被患者误会医生卖保险而不愿意向患者告知手术意外险的存在[6]。笔者基于以上问题，研究将第三方见证谈话与医疗意外险相互结合，互相补充，探讨这种医疗风险分担机制如何落实及其发展的意义。

1 概念

医疗风险分担机制是第三方见证谈话与医疗意外险结合的风险分担模式。第三方见证谈话，主要工作内容是建立第三方见证下的手术前二次谈话及医疗意外险的推广。经淮安市医患纠纷调处中心授权，淮安市司法局和淮安市卫健委备案，设立该院第三方见证术前谈话中心。术前第三方见证和手术意外险相结合机制是以医责险为基础，以医疗意外险为补充的机制，是医疗机构、医务人员和患者三个主体共同承担医疗风险的机制。建立和完善医疗风险社会分担机制能实现三位一体、协调发展的全方位医疗风险分担模式。

2 模式建立的必要条件

2.1 硬件要求

场地要求：需要建立独立的第三方见证谈话中心和医疗意外险推广中心。第三方见证谈话中心要求监控设施，保证见证过程全程监管，录音录像。医疗意外险推广中心要求有信息系统及办公系统，方便保险业务的办理和开展。

人员要求：需要两名工作人员，分别为见证员和保险销售员，长期驻点在该院。人员需要经过淮安市医患纠纷调处中心培训，合格后配发见证人工作证、工作牌，才能开展见证工作。

2.2 见证人员资质要求

第三方见证人员须由有一定医学背景的人员担任，见证人员由淮安市医患纠纷调处中心招聘并经过统一培训，考核合格后方可在医院开展见证谈话工作。

2.3 遴选标准

科室遴选标准。临床科室医疗质量控制小组根据科室情况，按照相应的术前评分体系及技术发展情况，将需要进行第三方见证谈话的疾病或手术主动上报至医院。根据院科两级责任制及诊疗组管理办法，科室针对科内遴选标准，由责任医师上报需要第三方见证谈话的患者，科主任及诊疗组组长负责监管。

谈话遴选范围。该院根据医疗风险等级及手术复杂程度，结合手术分级目录和医院自身发展的情况，列举出建议进行三方见证谈话和医疗意外险的18种情形。

3 模式开展的步骤与流程

3.1 第三方见证谈话的预约

该院第三方见证谈话采用电话预约的形式，要求手术为择期手术，至少提前24小时进行电话预约谈话时间。

3.2 第三方见证谈话的内容

核实医患双方的身份，确定手术医师等人的执业资格，确定患方法定监护人或意定被授权人。

(1)主治医生简述患者病情，将患者的病情与诊断等向患者或委托人进行告知。

(2)在见证人(人民调解员)的组织下，患者和(或)其家属共同在场的情况下，手术医生进行手术相关告知：目前该手术在国内外的技术水平及本院该手术取得的成果，以及不实施手术将产生的后果。预定实施手术的内容、时间、手术医师、术前准备情况等。告知手术方案、术中可能出现的风险和替代办法、预定手术后的效果、改善程度、伴随风险等。手术可能产生的预估费用。

(3)患者和(或)其家属是否真正理解医生所交待的病情，对手术风险、费用是否充分地了解，对有疑虑的问题提出询问并得到充分的解答。

(4)医患双方签署手术知情同意书和术前谈话第三方见证书，第三方见证人员告知风险分担和解决纠纷的途径和办法。

3.3 第三方见证谈话的流程

第三方见证谈话的流程，见图1。

图1 第三方见证谈话的流程

4 医疗意外险的推广和监管

医疗行为中，医患双方由于在医疗知识的认知上存在差异，单独的医疗意外险往往难以推广实施。而第三方见证谈话和医疗意外险相结合的模式，能很好地弥补这种不足。在见证员的协助下，患者通过术前谈话，与医方进行充分交流，了解医疗行为的风险，对医疗风险的认知更加明确，对医疗风险的预防充分认知。在此基础上，患方能充分认识到医疗意外险的必要性。见证谈话后，保险销售人员及时补位，向患方宣传医疗意外保险。为保证此项工作的正确、有序开展，医院建立了相应的监督管理制度。

4.1 建立第三方谈话制度的监管

根据医疗核心制度和术前准备制度，需要建立院内的监督管理制度，对重点环节进行严格把控。对医务人员和见证人员进行管理，确保医患沟通的有序开展，提高医疗质量。

4.2 建立医疗意外险制度的监管

根据保险监督管理中心和院方与保险机构签订的合约，需要建立院方和保险机构的共同监管制度，确保患者权益，维护医疗行为的有序开展。

4.3 建立相关人员的管理制度

见证员及保险销售员编制上隶属于第三方机构，但在医院内部开展工作，医院需与人员的隶属机构共同建立人员的管理和考核评价标准，保证该项工作的正确开展。

4.4 第三方谈话制度的法律效果

医患双方的权利和义务充分履行的情况下，双方签订“手术知情同意书”“风险告知书”及其他需要签字的材料，确保手术签字的有效性、自愿性、真实性、合法性，不存在威逼利诱、威胁恐吓等行为。患者及其家属将没有明白的问题向医生询问，手术医生答疑解惑，直至患者及其家属完全理解。患者有权接受或拒绝手术医生提出的手术方案、替代疗法、特殊检查、特殊治疗、检验、贵重药品等，但是要承担所作决定引起发的不良后果。医疗意外保险购买为患方自愿行为，不得违背医疗意外保险自愿购买原则，恶意诱导、强迫患方购买。

5 讨论

5.1 提高医疗质量水平

第三方见证谈话与医疗意外险结合的风险分担模式有利于医院医疗质量管理的提升。其对医疗质量的改善主要体现在第三方见证谈话制度上，通过对医疗重点环节的管控，尤其是围手术期的管控，在第三方见证谈话前，见证员及医院职能部门对手术前的各项准备工作进行落实监管。该院制定第三方见证谈话制度及高风险诊疗项目开展前风险评估上报表，严格落实医疗核心制度、手术制度及会诊制度，完善术前病历的书写，督促科室对重大手术进行充分讨论和分析，降低医疗风险的发生，提高医疗质量。

通过理赔案件的沟通和讨论，可建立医疗风险预警平台，对将要手术的患者进行匹配分析，构建手术风险的评估体系，推进医院今后的医疗安全方案。

医院还可通过理赔案例的大样本量，对医生的技术类别、手术方式、手术类型、医生级别等多维度进行相关性研究，寻找医疗安全的高风险点，不断反馈到临床并制定相关的改进方案，做到持续改进，减少医疗安全事件的发生，持续提高医疗安全质量的管理。

5.2 提升医患风险防范能力

第三方见证谈话与医疗意外险结合的风险分担模式对医疗风险的预防也有很大的积极意义。第三方见证制度的存在改善了医患之间的沟通不畅情况，在见证员的介入下，患方可以更加积极有效地参与到医疗行为中来。有研究显示，患者对临床决定参与越多，就越能改善对患者诊治的质量和效果[7]。

医疗意外险的推广，对医患双方都有重要的影响。从医方角度，2020年度淮安市医患纠纷调处中心对全市71起案件组织了专家咨询会，其中24起(占比34%)为“医疗无过错”但产生了纠纷案件，即医疗意外导致患者的损害。对于非诊疗过错导致损害后果的案例，往往医院也需要承担一定的责任，无形中增加了医方的压力。医疗意外险作为第三方商业险，投保患者与医方人员不必进行主体间的责任分配，可适当缓解医务人员在正常执业时对风险的顾虑[8]。

而通过患方是否购买保险的行为，医方可以对患方的心理预期进行评估，从而对诊疗行为进行调整，以响应患者的需求。患者术前对自身病情信息、治疗过程中各种可能发生的问题和风险都能清楚知晓和得到预警，并在第三方见证下达到对医疗风险的心理强化作用，能够建立医患共担治疗风险的意识[9]。

从患方角度，通过医疗意外险的推广，能进一步了解医疗风险，降低对医疗行为的预期值。通过参险的方式，提升风险防控的能力，合理地转嫁风险，保障自身的权益。医疗意外险作为医疗风险分担机制中的一环，通过患者和保险公司间形成的法律关系分散医疗风险，使得保险赔偿、侵权责任、社会救助成为三条平行线模式，统筹协调，构建多元化救济机制[8]。

5.3 落实医疗风险分担机制

国家在多项法律法规中，明确鼓励患者参加医疗意外保险。根据国家相关文件的精神，在淮安市卫健委的领导下，淮安地区建立保(保险产品保障)、调(纠纷转移调解)、赔(保险赔付衔接)、防(风险防范控制)一体化医疗风险社会化分担机制。

对于医院而言，该院因医疗风险全部由医责险承担，造成医责险赔付率较高，保费逐年提高。若建立术前第三方见证和手术意外险相结合机制，建立医疗风险多途径分担方式，有利于降低医责险赔付率，进而减少我院医责险保费支出。

5.4 促进医患关系发展

第三方见证谈话与医疗意外险结合的风险分担模式有利于医患关系的发展，为医患双方搭建起权威的沟通平台，充分保障患者的知情权。同时，也督促医护人员充分履行告知义务，规范其医疗行为，进而有效防范医疗纠纷的发生，维护我院的正常诊疗秩序与和谐的医患关系。

引进医疗意外险，可有效解决患者因医疗差错和意外造成的医疗纠纷；通过简便理赔流程，把风险从医院转移到保险公司，帮助患者得到诊疗风险补偿，尤其是死亡患者家属面对情感和经济双重压力，医疗意外险的补充救济功能，是在医疗意外导致损失后，让投保了医疗意外险的患方获得适当的经济救济，这将在一定程度上缓解医患矛盾,保障医师的执业安全，帮助医院建立和谐的医患关系[10]。