宫颈鳞状细胞癌患者血清免疫球蛋白G 4水平与放疗敏感性的关系及临床意义△

孙金霞，白静，白雪峰，张志宇，陈盛清

1内蒙古科技大学包头医学院研究生院，内蒙古 包头 014040

2包头市肿瘤医院放射治疗科，内蒙古 包头 014030

宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤，据统计，全球每年新增宫颈癌病例56.9万，新增死亡病例27.5万[1]。放疗是宫颈癌常用的治疗手段，可缩小肿瘤体积，减少局部复发和远处转移，但部分患者放疗后疗效并不理想，出现放疗不耐受现象[2]。因此，深入研究宫颈癌的发生发展机制，寻找肿瘤发生过程中的关键环节和分子，对宫颈癌患者的个体化精准治疗具有重要意义。机体免疫系统与肿瘤形成机制相关，尽管机体存在免疫监视，但肿瘤细胞会通过多种方式发生免疫逃逸[3]。肿瘤免疫治疗主要是通过激发和增强机体的免疫功能杀死肿瘤细胞，目前研究较多的是T细胞介导的细胞免疫，B细胞在肿瘤免疫中作用的研究很少。相关研究显示，机体免疫系统会诱导肿瘤微环境中产生白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、转化生长因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等细胞因子，从而参与免疫反应，促使B淋巴细胞分泌免疫球蛋白G4（immunoglobulin G4，IgG4）并产生IgG4阳性浆细胞，IgG4和IgG4阳性浆细胞在肿瘤微环境中发挥免疫抑制作用，促进肿瘤的发生和发展[4]。随后的研究也表明IgG4在很多人类肿瘤（黑色素瘤、胰腺癌、肝门胆管癌、胃癌）中高表达，且会促进肿瘤细胞的发生发展，严重影响患者预后[5-9]。但宫颈鳞状细胞癌中IgG4表达水平与放疗疗效的关系尚不清楚。本研究通过检测放疗前后宫颈鳞状细胞癌患者的血清IgG4水平，探讨宫颈鳞状细胞癌患者血清IgG4水平与放疗敏感性的关系，旨在为宫颈癌免疫治疗提供临床参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年12月至2021年7月于包头市肿瘤医院接受治疗的局部中晚期宫颈鳞状细胞癌患者的病历资料。纳入标准：①经病理学检查确诊为宫颈鳞状细胞癌；②患者本人及家族无过敏史；③未行手术治疗且首次接受放疗；④既往无肿瘤治疗史；⑤临床资料完整。排除标准：①合并其他类型肿瘤；②合并自身免疫性疾病；③放疗期间应用影响免疫功能的药物。依据纳入和排除标准，本研究共纳入30例患者，年龄35～79岁，平均（57.43±10.86）岁；淋巴结转移9例，无淋巴结转移21例；Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；中高分化19例，低分化11例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均行三维适形调强放射治疗，借助体位固定架对患者体表进行标记，然后行腹盆腔CT增强扫描，将重建后的CT扫描图像上传至Pinnacle治疗计划系统，然后进行靶区勾画。使用直线加速器6MV X线进行照射，要求95%计划靶区（planning target volume，PTV）处方剂量为45～50 Gy，单次剂量为1.8～2.0 Gy，每天1次，每周5次，阳性淋巴结区同步加量至55～65 Gy，危及器官限量为膀胱V40﹤50%、V50﹤20%，直肠V40﹤50%，脊髓﹤45 Gy，小肠V50﹤10%，左右股骨头V50﹤5%。外照射20次后进行后装腔内放疗，腔内放疗剂量为36 Gy/6 f，单次600 cGy，每周1次，腔内后装放疗当天不进行盆腔外照射治疗。每周给予单药顺铂30 mg/m2同步化疗，4～5次。

1.3 检测方法

分别于放疗前1周、放疗中（首次后装内照射时）及放疗结束后4周采集患者的空腹静脉血3 ml，室温下静置20 min，待血液凝固后，3000 r/min离心20 min，提取血清置于-70℃冰箱保存备用。采用鼠抗人IgG4酶联免疫吸附试剂盒（购自武汉纯度生物科技有限公司）检测IgG4水平，操作步骤如下：在待测样品孔中加入待测样品10 μl后稀释5倍；加入酶标试剂100 μl；采用封板膜封板后置于37℃恒温箱中60 min；洗涤液处理后加入50 μl显色剂A，再加入50 μl显色剂B，37℃避光显色15 min；加入终止液50 μl；在450 nm波长处测量各孔的光密度（optical density，OD）。然后通过标准曲线计算样品中IgG4含量。

1.4 临床疗效评价

放疗前1周及放疗4周后对所有患者进行体格检查及CT或MRI检查，根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）实体瘤疗效评价标准[10]评价患者的临床疗效。完全缓解（complete response，CR）：肿瘤病灶完全消失，至少持续1个月；部分缓解（partial response，PR）：肿瘤体积缩小≥50%，至少持续1个月；疾病稳定（stable disease，SD）：肿瘤体积缩小﹤50%或增大﹤25%；疾病进展（progression disease，PD）：肿瘤体积增大≥25%或出现新病灶。其中CR患者为放射高敏感组，PR+SD+PD患者为放射低敏感组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC），评估放疗前1周血清IgG4水平对宫颈鳞状细胞癌放疗疗效的预测价值。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清IgG 4水平的比较

放疗中（首次后装内照射时）和放疗结束后4周，宫颈鳞状细胞癌患者的血清IgG4水平分别为（652.68±121.73）、（532.08±96.02）μg/ml，均低于放疗前1周的（718.37±200.51）μg/ml，差异均有统计学意义（t=2.519、4.840，P﹤0.05）。

2.2 放射高敏感组和放射低敏感组宫颈鳞状细胞癌患者血清IgG 4水平及临床特征的比较

30例宫颈鳞状细胞癌患者中，CR 14例，PR 13例，SD 3例，PD 0例，放射高敏感组14例，放射低敏感组16例。放射低敏感组患者放疗前1周的血清IgG4水平为（842.53±127.25）μg/ml，明显高于放射高敏感组患者的（594.20±184.52）μg/ml，差异有统计学意义（t=4.441，P=0.001）。放射高敏感组和放射低敏感组宫颈鳞状细胞癌患者的年龄、临床分期及淋巴结转移情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；放射高敏感组和放射低敏感组宫颈鳞状细胞癌患者的肿瘤直径和分化程度比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05）（表1）。

表1 放射高敏感组和放射低敏感组宫颈鳞状细胞癌患者临床特征的比较

2.3 放疗前 1周血清IgG 4水平对宫颈鳞状细胞癌患者放疗疗效的预测价值

ROC曲线分析结果显示，放疗前1周血清IgG4水平预测宫颈鳞状细胞癌患者放疗疗效的AUC为0.836（95%CI：0.685～0.986），截 断 值 为692.265 μg/ml，灵敏度为 73.3%，特异度为 93.3%。（图1）

图1 放疗前 1周血清IgG 4水平预测宫颈鳞状细胞癌患者放疗疗效的ROC曲线

3 讨论

宫颈癌是女性常见的生殖系统恶性肿瘤，宫颈鳞状细胞癌是最常见的组织学类型，占全部宫颈癌的80%～85%[11]。放疗适用于各个临床分期的宫颈鳞状细胞癌患者，随着放疗技术的发展和放疗设备的不断改善，宫颈癌患者的总体预后也在不断提高，但相关研究发现，宫颈鳞状细胞癌仍存在较高的复发率，给予患者相同的放疗剂量后疗效不同，说明患者对放疗的敏感性存在差异[12]。因此，研究宫颈癌发生放疗抵抗的相关机制，寻找影响患者放疗疗效的内在因素至关重要，对预测宫颈癌患者放疗敏感性进而实施个体化精准治疗具有重要意义。

免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）是在抗原刺激下由B细胞分化为浆细胞而产生的，一方面能够激活机体的补体系统，另一方面可参与抗体依赖的细胞毒（antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC）作用和抗体依赖的细胞吞噬（antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP）等免疫应答过程，从而激活机体的抗肿瘤反应[13]。IgG4是人类血清中含量最少的IgG亚类，与其他亚型相比，IgG4对同一抗原具有更高的亲和力[14]。相关研究表明，肿瘤组织中的IgG4可通过不同方式抑制效应细胞的抗肿瘤免疫反应：①IgG4通过与肿瘤抗原竞争性结合的方式抑制其他亚型IgG介导的ADCC及ADCP作用，减弱免疫杀伤作用；②IgG4与补体C1q及激活型FcR的结合作用弱，免疫激活效应亦较弱；③IgG4与抑制型FcR的结合能力强，可启动免疫激活后的抑制效应[15]。因此，即使是较低浓度的IgG4分子依然可以发挥免疫抑制作用。研究发现，黑色素瘤患者血清IgG4水平升高与预后差相关，可用于预测疾病进展[4,9]。Kamisawa等[16]研究发现，胰腺癌患者血清IgG4水平升高及肿瘤组织内IgG4阳性浆细胞浸润可能与患者预后差相关。Miyatani等[5]对进展期胃癌患者进行研究，结果发现，手术切除的胃癌组织标本中IgG4阳性浆细胞数目多与肿瘤深度浸润均是影响胃癌患者预后的独立危险因素。上述研究表明，血清IgG4水平升高与肿瘤进展和不良预后有关，目前宫颈癌患者血清IgG4水平与放疗敏感性的关系尚不清楚，推测IgG4可能通过多种途径影响宫颈癌患者的免疫反应及放疗敏感性，从而影响其治疗效果。

本研究结果显示，放疗中（后装内照射时）和放疗结束后4周，宫颈鳞状细胞癌患者的血清IgG4水平均低于放疗前1周，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。说明放疗可能通过降低患者体内IgG4水平发挥作用。放射低敏感组患者放疗前1周的血清IgG4水平明显高于放射高敏感组患者，差异有统计学意义（P﹤0.01）。推测低水平IgG4宫颈鳞状细胞癌患者对放疗更敏感，降低IgG4水平联合放疗可能提高治疗效果。放射高敏感组和放射低敏感组宫颈鳞状细胞癌患者的肿瘤直径和分化程度比较，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。ROC曲线分析结果显示，放疗前1周血清IgG4水平预测宫颈鳞状细胞癌患者疗效的AUC为0.836，截断值为 692.265 μg/ml，其灵敏度为 73.3%，特异度为93.3%，提示血清IgG4水平﹥692.265 μg/ml的宫颈鳞状细胞癌患者的放疗敏感性较差，可综合采用其他治疗方案来改善患者预后。但本研究存在一定的局限性：人体内血清IgG4水平较低，试验结果可能存在较大误差；仅检测血清IgG4水平，未检测肿瘤组织内IgG4水平；入组宫颈鳞状细胞癌患者例数相对较少，研究时间较短，今后需扩大样本量进行深入研究。

综上所述，宫颈鳞状细胞癌患者放疗前血清IgG4水平可能与放疗敏感性相关，放射低敏感患者血清IgG4水平较高，疗效较差，提示血清IgG4可能成为评估宫颈鳞状细胞癌患者放疗敏感性的生物标志物。