七氟烷吸入麻醉在病态肥胖患者腹腔镜减重手术中对肺功能的影响

胡浩翔，叶茜琳，卢增停，何绮桃，涂泽华 (广东省中山市小榄人民医院，广东 中山 528415)

病态肥胖者易出现严重的病理生理改变以及并发相关代谢性疾病，腹腔镜减重手术是有效的治疗方法。病态肥胖患者术前一般存在困难气道、肺顺应性下降以及肺功能减退等，加之麻醉过程中高气道压机械通气有可能加重肺功能的损害，不利于患者安全度过围术期。七氟烷具有松弛支气管平滑肌、抑制乙酰胆碱和组胺释放的作用，能有效改善肺通气[1]，对肺功能具有一定的保护作用[2]。七氟烷血/气分配系数小，可控性强，血液中的七氟烷依靠气体分压差以物理方式迅速释放，不依赖器官代谢，受脂肪影响较少，无明显二次分布，患者意识恢复迅速。同时七氟烷能明显减少肌松剂的用量，复苏期意识和肌力的迅速恢复能缩短机械通气的时间，对肥胖患者的气道管理和肺功能的恢复更加有利[3-4]。本文于本院2019年6月～2020年6月收治的行腹腔镜减重手术的病态肥胖患者中，随机选取60例作为样本，观察七氟烷吸入麻醉对患者肺功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：采用随机数字表法分组，观察组30例，男/女=17/13，年龄(31.5±3.0)岁，BMI(38.4±2.5)。对照组，性别：男/女=18/12，年龄(32.0±2.5)岁，BMI(39.2±3.1)kg/m2。两组数据差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。入组所有患者，均符合手术适应证，术前检查无明显异常，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，术前已签署知情同意书，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2麻醉方法：患者术前禁食8 h、禁饮2 h。常规监测Bp、MAP、ECG、HR、SpO2、麻醉趋势指数(NI)。在局麻下行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压，取稳定10 min后的数值为麻醉前基础值。所有患者按理想体重(IBW)计算体重。

观察组麻醉诱导使用舒芬太尼0.4 μg/kg+6%七氟烷(氧气流量6 L/min)+顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。对照组麻醉诱导用丙泊酚2 mg/kg替代七氟烷。两组均待NI降至40～50行气管插管，机械通气参数：VT 8 ml/kg，F 12次/min，I/E1：1.5～2.0，吸入氧浓度100%，调整呼吸频率维持PETCO235～45 mm Hg。麻醉维持：观察组七氟烷1%～3%吸入，对照组丙泊酚4～8 mg/(kg·h)泵注，维持麻醉深度NI在40～60之间。两组均复合瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)连续输注，输注乳酸钠林格液，术中根据肌松监测数据追加肌松药物，手术结束前30 min追加舒芬太尼10 μg。手术完毕立即停用七氟烷、丙泊酚和瑞芬太尼，待患者能睁眼点头，潮气量及自主呼吸节律正常后拔出气管插管导管，给予面罩吸氧(氧流量2 L/min)。术后镇痛均采用静脉自控镇痛系统。

1.3观察指标：肺功能观察指标：气管插管前(T0)SpO2、毛细血管氧分压(PAO2)、动脉氧分压(PaO2)、毛细血管二氧化碳分压(PaCO2)；气管插管后5 min(T1)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、动态肺顺应性(Cdyn)；气管插管后40 min(T2)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、动态肺顺应性(Cdyn)；气管插管拔管后5 min(T3)SpO2、PAO2、PaO2、PACO2。复苏质量观察指标：手术时间、自主呼吸恢复时间、停药睁眼点头时间、气管插管拔除时间，

2 结果

2.1两组患者的肺功能：观察组术前各项指标，与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中PaO2(209.5±1.8)%、PaCO2(53.1±1.8)%、气道平台压(15.6±0.6)cmH2O、肺动态顺应性(192.5±2.0)cmH2O、OI(450±9.5)mmHg、RI 0.5±0.7，与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后PaO2(77.7±2.6)%、PaCO2(48.6±3.0)%、气道平台压(13.5±0.7)cmH2O、肺动态顺应性(180.9±1.6)cmH2O、OI(415±3.6)mmHg、RI 0.5±0.2，与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的肺功能

2.2两组手术与苏醒情况比较：观察组术时(46.8±1.9)min，与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。观察组自主呼吸恢复(5.4±0.5)min、苏醒时间(9.1±0.4)min、停药至睁眼时间(6.2±0.8)min、拔管时间(11.8±2.0)min、苏醒期不良事件发生率2.9%、躁动评分(0.3±0.1)分，与对照组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的手术与苏醒情况

3 讨论

由于病态肥胖患者特殊的生理病理改变，使得肥胖患者的麻醉面临着巨大的挑战。首先，肥胖患者因胸、腹部脂肪堆积，分别对胸廓及膈肌产生机械压迫，其肺顺应性及功能残气量下降，且常合并阻塞性睡眠呼吸暂停、低通气综合征等[4]。全麻醉诱导后功能残气量进一步下降，术中平卧位以及CO2气腹使膈肌上台，胸内压进一步增大，容易形成高阻力机械通气，有导致通气相关性肺损伤风险，且与通气时长有一定关系[5]。术中肥胖患者存在肺内分流，通气/血比例失调，术中与术后容易出现肺不张，不利于术后肺功能的恢复，有增加围术期并发症的发生的风险，延长住院时间。其次，病态肥胖患者的高脂肪含量容易导致脂溶性药物蓄积，术后容易出现因药物蓄积导致的苏醒延迟甚至延迟性呼吸抑制，术后不良事件及相关并发症发生率增加，以上两点最终严重影响围术期肥胖患者的安全与手术质量。因此，在选择合适的麻醉药物显得尤为重要。作者认为对于病态肥胖患者理想的麻醉药物应该具有起效快，对循环抑制小，消除快，无明显积蓄，苏醒完全，有一定的肺功能保护作用[6]。七氟烷可抑制NF-kB通路，影响TLR4及其相关通路产物表达，调节炎性因子及其他相关因子，同时激活P38，降低气管平滑肌敏感性，松弛支气管平滑肌，具有一定肺保护作用，改善通气。七氟烷血/气分配系数小，可控性强，血液中的七氟烷依靠气体分压差以物理方式迅速释放，不依赖器官代谢，受脂肪影响较少，意识恢复迅速，同时能明显减少肌松剂的用量。复苏期意识和肌力的迅速恢复能缩短机械通气时间，对病态肥胖患者气道的管理更加安全有利[7]。

本研究结果显示，应用观察组患者，术前各项指标，与对照组差异无统计学意义(P>0.05)。应用七氟烷的患者，术中T1、T2时刻的PaO2、PaCO2、气道平台压、肺动态顺应性与静脉麻醉差异有统计学意义(P<0.05)。术后T3时刻中，应用七氟烷者PaO2、PaCO2、气道平台压、肺动态顺应性与静脉麻醉相比，差异有统计学意义(P<0.05)。上述研究结果表明，与静脉麻醉相比，七氟烷更加有助于改善病态肥胖患者腹腔镜减重手术中以及术后的肺功能。导致上述现象出现的原因，可能与七氟烷对肺保护功能有关。此外，应用七氟烷，同样有助于降低患者术中发生气道激惹的风险，对患者手术安全性的提升，具有重要价值。相对于体重正常人群而言，病态肥胖患者，多伴有呼吸力学改变，且肺损伤发生风险高，该现象的出现，与胸壁肥厚限制通气有关[8]。肺损伤的主要原因是气压伤、容积伤，气压伤主要由气道压升高引起。本实验中七氟烷麻醉组气腹后的气道压 小于丙泊酚麻醉组，可见七氟醚麻醉组在预防气道高反应性、预防肺损伤方面较异丙酚麻醉组有更积极的意义。

全身麻醉患者，术后的苏醒情况，属于临床关注的主要指标[7]。为判断麻醉方法的选择对术后苏醒的影响，本院同样对患者的苏醒时间、拔管时间等情况进行了观察。结果显示，应用七氟烷的患者，术时(46.8±1.9)min，与静脉麻醉的患者相比，差异无统计学意义(P>0.05)。该研究结果表明，不同麻醉方式，对手术时间无影响。进一步观察发现，应用七氟烷的患者，自主呼吸恢复(5.4±0.5)min、苏醒时间(9.1±0.4)min、停药至睁眼时间(6.2±0.8)min、拔管时间(11.8±2.0)min、苏醒期不良事件发生率2.9%、躁动评分(0.3±0.1)分，与静脉麻醉的患者相比，优势显著，提示七氟烷可有效缩短患者麻醉的恢复时间。相比传统麻醉药物，低流量七氟烷的麻醉起效时间更快，术后苏醒质量高。患者吸入七氟烷后，刺激呼吸系统，可以减少术中呛咳的风险。除此以外，七氟烷见效快，症状消退更快，经面罩吸入后2 min可以发挥作用，患者意识完全消失，且有一定的镇痛、肌松的作用，有利于顺利进行手术。停止用药后3～5 min，患者就会苏醒，苏醒质量明显提高，不会出现再次入睡的现象，患者的意识保持完全清醒。七氟烷对血流动力学的影响比较小，麻醉后患者没有出现不良反应，拔管时间和苏醒时间较短，能够有效保护患者的肺功能。相对于体重无异常者而言，病态肥胖患者，机体脂肪组织量大，为达到良好的麻醉效果，需适当增加麻醉药物使用量，此举同样会导致药效消失时间延长。肺泡通气量，属于影响七氟烷等吸入性麻醉药物清除时间的主要因素，七氟烷血溶解度较低，且较少分布于脂肪中。术后，药物代谢以及清除所需时间较短，故患者麻醉苏醒与拔管时间较短。于春宇[9]在研究中指出，肥胖患者手术中，应用七氟烷患者，麻醉苏醒时间(8.9±0.8)min，短于静脉麻醉(12.6±2.0)min，研究结果与本文基本一致，均证实了七氟烷的应用价值。

综上所述，将七氟烷吸入麻醉应用到病态肥胖患者腹腔镜减重手术中，能够有效改善肺功能，缩短苏醒以及拔管时间。