腹膜透析对慢性肾衰竭患者营养状况及钙磷代谢的影响

丁 卓，王 东，王亿平 (.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 30038；.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 3003)

慢性肾衰竭(CRF)是各类肾脏病进展的最终结果，其特征为进行性的肾功能损伤、内环境和内分泌功能紊乱和排泄功能障碍等，导致一些全身症状，如水电解质紊乱、代谢产物潴留、酸碱失衡等[1-2]。随着我国社会经济水平和医疗卫生水平的快速发展、人们生活方式转变以及人口逐渐老龄化趋势，CRF的发病率逐年上升。目前，CRF的临床治疗主要包括腹膜透析(PD)、血液透析、肾移植等。PD作为一种肾脏替代疗法，根据腹膜是生物半透膜的特性，定时规律地将透析液向腹腔内注入。借助于跨膜溶质梯度和渗透压梯度，膜一侧腹腔内的透析液与另一侧毛细血管内的血浆，通过弥散、对流、超滤，去除体内的多余水分以及代谢产物、维持电解质和酸碱平衡。由于技术简单，方法成熟，患者可在家完成，对血流动力学影响小，且能去除中分子物质，再加上技术和管理上的逐渐完善，接受PD治疗的患者数量呈逐年明显上升趋势。由于它能更好地保护残余肾功能，PD逐渐成为了终末期肾病患者的首选治疗方式[3]。然而，在治疗过程中仍然存在很多问题，如PD后出现的贫血、低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症等。正确了解PD患者的营养状况，并及时进行处理，防止严重并发症的出现，已成为临床工作的一项重要内容。本文研究PD对患者营养状况及钙磷代谢的影响，为防治其并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:随机抽取我院2020年4月～2021年4月病情平稳、透析至少1个月以上的患者60例作为观察组，其中男21例，女39例，平均年龄为(60±15)岁，透析时间为1～10个月。选择标准：选择病情稳定，神志清晰，门诊每1～3个月内能够定期随诊或者同意定期家访的患者。另选取同期的健康者50例作为对照组。排除标准：①严重肺功能不全、心功能不全以及恶性肿瘤的患者；②急性肾衰竭患者；③妊娠、哺乳期、精神异常的患者。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法

1.2.1透析方法:PD患者根据病情和体内的水潴留程度，予1.5%～2.5% PD液。对于明显水潴留的患者，可选用间歇式的PD液，2 L/次，留置1～2 h，可交换4～6次/d。对于没有水潴留的患者，可选用连续不卧床腹膜透析(CAPD)，2 L/次，4次/d，日间间隔4～5 h/次，夜间可存腹9～12 h。增加中分子尿毒素的清除，一般一天的透析量是8 L。

1.2.2实验室指标检查:两组均采血前空腹，两次采血间隔相同的时间，检测患者血清白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、钙(Ca)、磷(P)水平。

1.3观察指标:两组ALB、Hb、Ca、P水平进行对比，对比观察组治疗前后的ALB、Hb、Ca、P水平，分析各指标的变化及相关性。

1.4统计学方法:采用SPSS19.0统计软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组血清ALB、Hb、Ca、P水平比较:观察组血清ALB、Hb、Ca水平低于对照组，P水平高于对照组，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组Hb、ALB、Ca、P水平比较

2.2观察组治疗前后血清ALB、Hb、Ca、P水平：观察组治疗后ALB、Hb、Ca水平均低于治疗前，P水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。治疗后低白蛋白血症的患者(ALB<30 g/L)25例，占41.7%；贫血的患者(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)48例，占80%；低钙血症的患者(血Ca<2.13 mmol/L)12例，占20%；高磷血症的患者(血P>1.61 mmol/L)42例，占70%。见表3。

表2 观察组治疗前后的Hb、ALB、Ca、P水平比较

表3 观察组治疗前后相关并发症比较[n(%),n=60]

3 讨论

PD患者营养不良的状况较为常见，同时伴有贫血、低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症的发生。长期PD的患者，由于蛋白质的摄入不足和高腹膜转运下，体内蛋白质以及氨基酸容易出现大量的丢失，严重影响血清蛋白的水平。当PD患者患有低白蛋白血症时，细胞内外液的比值会显著增高，机体常处于体液超负荷状态，更容易出现水肿，以至于肠内大量的毒素进入机体的血液中，最终导致体内的毒素浓度及炎性因子(能够加速白蛋白的分解，抑制其形成，最终导致白蛋白水平降低)浓度大量增加[4]。血清白蛋白不仅是体现PD患者蛋白储存能力的重要指标，同时也是预测PD患者并发症和死亡的重要指标之一。有研究表明，如果PD患者的血清ALB水平低于25～30 g/L，该患者的死亡率将会增加15%～18%[5]。因此，临床上血清白蛋白常被作为评估PD患者身体状况的重要指标之一。而纠正PD患者血清ALB水平，防止出现低白蛋白血症，贯穿着PD患者的整个过程，临床应结合相应的影响因素对PD患者实施针对性的干预，以尽量减少PD患者患低白蛋白血症的可能。

本文PD患者中贫血患者占80%。根据美国肾脏病数据和上海市的12家医院联合研究数据表明，分别有66.0%和59.1%PD患者的血红蛋白水平低于110 g/L[6-7]。由此可见贫血为PD患者最容易出现的并发症之一。PD患者进入尿毒症期后常会出现不同程度的贫血，而且PD的过程中也常常会出现少量的出血以及蛋白质的丢失，造成营养不良以及叶酸的缺乏，进而会加重贫血。残余肾功能的减退加上PD的不充分性又可进一步导致贫血的发生。而贫血则会引起组织的供氧减少，造成心输出量增加、心脏增大、心肌肥厚等心血管系统的异常。而CKD3～5期患者的首要致死因素即是心血管系统的疾病。有研究数据显示，当Hb在100 g/L以上与在100 g/L以下相比较，心血管系统的事件风险将从2.2%提高到27.2%。贫血还会提高PD患者的死亡率，是造成PD患者急性住院、心血管事件(包括心力衰竭、心肌梗死等)、全因死亡最主要的原因之一[8]。因此，PD患者贫血的纠正、保护残余肾功能是终末期肾衰竭患者的重要治疗，严重影响PD患者的长期预后和生活质量。目前临床有重组人促红细胞生成素(EPO)和常规补充铁剂后对改善贫血有着显著的帮助。

PD患者因活性维生素D的降低、胃肠道吸收不足等原因导致较易出现低钙血症。PD患者出现血磷高的主要原因有肾功能下降造成体内磷排出量降低，即使透析可以清除磷，但程度有限。而高磷血症与血钙结合生成磷酸钙沉积，作用于肠道软组织，钙的吸收被抑制，进而加重低钙血症的发生[9]。钙磷的代谢紊乱也是PD患者的常见并发症之一。由钙磷的代谢紊乱造成的慢性肾病相关代谢性骨病(CKD-MBD)的治疗更是一项世界性的医学难题，具有发病率高，病情进展快的特点。当CKD患者肾小球滤过率(GFR)小于50 ml(/min·1.73 m2)时，即可发生钙磷代谢异常。钙磷代谢紊乱还会对人体的血管、骨骼等造成显著的影响，会引起钙盐沉积、血管钙化、刺激心脏，是心血管系统并发症发生的重要危险因素[10]。伴随着PD患者残肾功能的减少，钙磷代谢紊乱不断进展，最终引起血管、心脏、骨骼等脏器的损害，是造成终末期肾衰竭患者的重要死亡因素之一。据有关研究数据显示，当前重要血管钙化的相关危险因素有钙磷乘积的增高以及高磷血症等，导致PD患者的生存率的下降。当钙磷乘积每升高1 000 mg2/L2时，发生猝死的概率将提高11%，当血磷每升高0.3 mmol/L时，发生死亡的概率将提高6%[11]，所以合理控制血磷、血钙水平对PD患者的至关重要。

总之，PD患者中普遍存在着贫血、低白蛋白血症、低钙血症、高磷血症等并发症的发生。因此，及早改善PD患者营养状况、控制钙磷水平、保护残余肾功能，提高透析充分性，并进行及时的处理，对防止严重并发症的发生，提高PD患者的生存质量有重要意义。