腹腔镜直肠癌手术的麻醉及相关问题研究进展

卢昱含 谢湘菲

摘要：在腹腔镜直肠癌手术中，手术的麻醉与常规的手术是有区别的，本文对腹腔镜直肠癌手术的麻醉及相关问题研究进展进行综述。

关键词：腹腔镜;直肠癌手术;麻醉及相关问题;研究进展

1腹腔镜对生理产生的影响

在进行腹腔镜手术之前，需要先做人工气腹，而在临床上，CO是人工气腹的首选。

1.1 呼吸功能

建立人造气腹时，腹内压力增高，胸膜向上隆起，导致整体肺的顺应度下降，肺的顺应率约在30%～50%左右，因此减少了潮气，增加了死亡的空洞;PaCO升高，pH和 BE下降，这表明CO在气体中出现了酸性贫血，而CO气体进入腹腔，造成了膈肌上举，减少了通气量。气腹引起的隔膜上抬性下降，在头部较低时更加显著，而特伦德伦伯格的卧位对通气的作用则更加显著，从而造成了体内CO的累积。在 ASAL- II组中，PaCO有明显的提高。

1.2 心血管系统

病人在气腹后， CVP会升高，肺部的血液流速也会随之升高，从而减轻下腔静脉的压力，减少病人的心排血，从而导致血压下降，当CO被吸入后，周围的血液会变得更加的粘稠。诱发原因是CO能增加腹部压力，CO吸入后会导致高碳酸血症，具体情况与使用时间有关。已有学者对腹腔镜和开腹病人进行了血液动力学的分析，发现当大量的CO进入腹内时，病人的中心静脉压、平均动脉压、肺毛细动脉楔压都会增加，而食管内压和心肌的充盈压却没有明显的增加。病人的心功能在正常范围，当二氧化碳气腹后，腹部压力低于2.0 kPa时，身体可以进行代偿，而当病人出现心功能不全时，其心脏功能指标就会明显下降。

1.3脑流量

由于CO的扩散能力很强，腹腔内的CO被吸入体内，导致CO浓度和 PaCO升高，导致高碳酸血症，导致血液流动加快，导致颅内压力升高。据相关学者的调查，发现CO气体会对脑血流量造成一定的干扰， COF能增强 CBF，延长气腹持续时间，从而导致 CBF升高。

1.4 肝腎功能

IAP（腹内压）升高会对脏器血管造成压迫，会增大胃肠血管、肝血管和门静脉的阻力，导致脏器血管发生收缩，这样就可以避免脏器的血液流动，降低脏器的血液流动。另外，IAP升高和腹膜张力升高都会促进垂体加压素的分泌，从而导致腹腔内的血管发生收缩，CO导致高碳酸血症会造成对门脉的压迫。肝功能受损主要是由于肝细胞发生缺血、缺氧，使 ATP的合成减少，使细胞内的电离分子侵入细胞，进而引起细胞内的细胞膜、骨骼、线粒体等机能紊乱，进而引起肝细胞的损害。因此，如果病人有肾脏疾病，肾脏机能不健全，必须谨慎使用CO气体，并注意保护肾脏的正常运行。

2 腹腔镜直肠癌根治术的特质

除了常规的手术方式之外，还要考虑到病人的头部和足部的高度，在这个期间，气腹对病人的身体有很大的影响。在病人进行充气后，PaCO值升高，血管压力下降，头部低血压时，气道阻力升高，肺部顺应度下降，随着气腹持续的延长，这种改变更为明显。

3麻醉手段

3.1全身麻醉

就目前而言，腹腔镜手术通常选择全身麻醉方法。

全麻可以有效地保护病人的气道，避免因胃扩张和肠镜操作而造成的误吸，保证呼吸道通畅，既能提供足够的氧气，也能将CO从体内排出。但是气管插管会对咽喉和气管神经末产生一定的刺激，从而引起人体的应激，从而引起交感神经的兴奋，从而改变人体的激素和免疫能力。

经过多年的调查，如果病人只采用全身麻醉，无法有效地增强垂体和肾上腺的细胞的分泌，而且还会由于药物作用引起手术中的呼吸困难。

3.2 椎管内麻醉

经过分析，有学者提出，硬膜外麻可以减少血液凝固和炎症的发生，这与硬膜外麻的作用有关。结论：椎管内麻醉方法简便，经济适用，适合于短期腹腔镜下的外科治疗。但由于CO引起的漏吸和膈肌升高，会导致病人的呼吸困难。以往已有文献报导，配合少量的静脉麻醉，可以减轻病人的不适。经过调查，学者们发现，由于硬膜外用药的数量增多，仅采用硬膜外镇痛并不能保证其完全和安全。由于药物剂量太大，会对病人造成很大的伤害，所以在临床上一般采用综合麻醉。

3.3复合麻醉

临床上的基本原理是：对损伤的冲动传递进行压制和阻止，对病人造成的副作用加以克服。损伤信号是由外周皮层传入的，在这个期间，需要进行转换、传入、调整、感知等信息，从而导致病人产生痛苦的症状。以上作用发生于周围神经末梢、神经纤维、脊髓背角和脊髓上方部位。就目前来看，不管是全身麻醉，还是椎管内麻醉，都只能通过以上途径起到一定的作用，所以，在临床中，需要采用不同的麻醉方式和不同的药物，才能起到最大的作用。

3.4麻醉药物

丙泊酚是一种新的短期静脉用药，可以快速的恢复，而且在连续的输液中不会积累。丙泊酚对大鼠大脑的损伤有一定的抑制效应，能减轻大鼠大脑中的神经细胞损伤，减少其体内的谷氨酸吸收。同时，异丙酚还能减少大脑的血液循环，保证大脑的血液循环，减少大脑的氧气消耗，从而提高氧气的供应。丙泊酚能有效地预防心肌缺血性和再灌流。

依托咪酯是一种类似于伽马氨基丁酸的短期安眠剂，在被催眠的时候，会出现一种新的皮质激素，这种激素可以通过大脑的网络来达到减轻激素分泌的目的，在一定程度上可以通过大脑的网络来达到抑制的目的，同时不会对病人的心脏和呼吸系统造成太大的伤害。依托咪酯能使心脏血管舒张，减少心脏的阻力、减少心脏的氧气消耗，增强血液循环，但对心脏的收缩力没有明显影响。

4术后疼痛处理方法

相比于传统的开腹，腹腔镜的切口更少，但对病人的伤害还是有的，因为CO气体也会造成伤害。有临床试验证明，高压气腹和低压气腹手术对病人的疼痛有很大的影响差异，而高压气腹手术则会引起肩膀的疼痛。

至于手术后的痛苦，目前在手术中最常见的就是自控性镇痛，这种方式既简便又安全，而且能起到很好的止痛作用，病人可以根据自己的具体病情来选择合适的用药。自控性镇痛分为：硬膜外自主镇痛和静脉自主镇痛，两者都对患者的疼痛起到了很好的作用，可以有效地控制手术后患者的疼痛。临床试验证明：静脉自控性镇痛尿潴留的发生率很小，但是容易引起过度镇静和肠蠕动抑制。

参考文献：

[1] 陈骏萍 . 腹腔镜直肠癌根治术的麻醉进展 . 浙江医学，2011，33（12）：1854-1858.

[2] 吕胜 . 不同药物麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术的麻醉恢复质量的比较 . 辽宁医学院学报，2013，34（5）：46-48.

[3] 宋伟华，李晓勇，周百中 . 腹腔镜直肠癌根治术治疗老年直肠癌患者的疗效及对胃肠功能的影响 . 中国老年学杂志，2014，（23）：6624-6625，6626.