血清IMA、miR-1联合HEART评分对急性心肌梗死病人诊断及PCI术后预后评估的价值

郑志远，张从艳，郑志霞

急性心肌梗死(AMI)是临床常见的心血管疾病，病情轻重不一，影响病人预后的因素较多，特别是在早期，部分病人心电图不典型，极易漏诊和误诊。近年来，如何早期预防以及评估预后一直是临床探讨的热点话题[1]。传统的HEART评分最早是为评估急诊胸痛病人制定的，纳入危险因素和心肌梗死危险因素后，对于症状不典型的病人也可以做出快速、准确的判断，但是缺乏敏感性和特异性，限制了临床应用。缺血修饰白蛋白(IMA)是诊断血管疾病的敏感性指标；微小RNA属于小的内源性非编码RNA分子，其中微小RNA1(miR-1)在人体心肌组织中含量较高，具有一定的心脏特异性，但是两者在急性心肌梗死病人中诊断价值的临床报道较少[2]。本研究探讨miR-1、IMA、HEART评分诊断急性心肌梗死及预测急性心肌梗死病人经皮冠状动脉介入手术(PCI)后发生不良心血管事件(MACE)的价值，以期为临床提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年2月—2019年1月廊坊市人民医院急诊收治的急性心肌梗死病人160例作为急性心肌梗死组，同期心绞痛病人160例作为心绞痛组。急性心肌梗死组，男95例，女65例；年龄57～79 (66.3±5.8)岁；体质指数(BMI)为(23.7±2.0)kg/m2；吸烟67例，饮酒70例；合并高血压80例，糖尿病47例，血脂异常104例。心绞痛组，男89例，女71例；年龄50～79(64.8±7.3)岁；BMI为(24.0±2.4)kg/m2；吸烟72例，饮酒77例；合并高血压75例，糖尿病53例，血脂异常99例；稳定型心绞痛67例，不稳定型心绞痛93例。两组病人一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，病人及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：急性心肌梗死、心绞痛的诊断标准参照《2020年欧州心脏病学会非ST段抬高型急性冠状动脉综合征管理指南》解读[3]中的标准；年龄19～79岁；经冠状动脉造影、心电图检查确诊；AMI病人均接受PCI治疗，并完成12个月的随访。排除标准：恶性肿瘤；合并胸膜疾病者；合并心脏瓣膜病、心肌病、病毒性心肌炎、先天性心脏病等者；近3个月激素、免疫调节药物使用史者。

1.3 检测指标 采集病人静脉血3 mL，使用乙二胺四乙酸二钾抗凝，离心取血浆待检，采用白蛋白-钴离子结合试验检测IMA，试剂盒由北京中杉生物科技有限公司提供。提取血浆总RNA，由美国 Applied Bio公司提供反转录试剂盒，用 2-ΔΔCt法计算 miR-1表达水平，检测3次，取平均值。

1.4 HEART评分标准 HEART评分从病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白水平5个方面对病人进行综合评价，总分越高表示病人发生急性心肌梗死和不良心血管事件(MACE)的风险越高[4]。

2 结 果

2.1 两组病人血清miR-1、IMA水平及HEART评分比较 急性心肌梗死组的血清miR-1、IMA水平及HEART评分均高于心绞痛组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人血清miR-1、IMA水平及HEART评分比较(±s)

2.2 血清miR-1、IMA水平及HEART评分单独及联合应用鉴别诊断急性心肌梗死与心绞痛病人的价值 血清miR-1、IMA、HEART评分联合鉴别诊断急性心肌梗死与心绞痛病人的灵敏度为97.09%，特异度为90.43%，ROC曲线下面积(AUC)为0.942。详见表2、图1。

表2 血清miR-1、IMA水平及HEART评分单独及联合应用鉴别诊断急性心肌梗死与心绞痛病人的价值

图1 血清miR-1、IMA水平及HEART评分单独与联合应用鉴别诊断急性心肌梗死与心绞痛病人的ROC曲线

2.3 不同预后急性心肌梗死病人血清miR-1、IMA及HEART评分比较 心肌梗死组病人随访1年，有19例发生MACE事件，其中再发心绞痛14例，心律失常1例，心源性脑梗死2例，心力衰竭2例。MACE组的血清miR-1、IMA水平及HEART评分均高于非MACE组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 不同预后急性心肌梗死病人血清miR-1、IMA及HEART评分比较(±s)

2.4 血清miR-1、IMA及HEART评分单独及联合应用预测PCI术后发生MACE事件的价值 血清miR-1、IMA、HEART评分联合预测PCI术后发生MACE的灵敏度为91.18%，特异度为83.30%，AUC为0.860。详见表4、图2。

表4 血清miR-1、IMA水平及HEART评分单位独与联合应用预测PCI术后发生MACE事件的价值

图2 血清miR-1、IMA水平及HEART评分指标预测PCI术后发生MACE事件的ROC曲线

3 讨 论

心肌梗死合并心力衰竭属于临床常见心血管疾病，本病病情危重，预后较差，是造成心血管疾病的主要死亡原因，内科治疗临床死亡率在80%左右，严重威胁人类身心健康和生命安全[5]。研究发现，急性心肌梗死发生后坏死心肌部位成纤维细胞增生，心脏的功能和结构出现变化，在非梗死部位心肌的细胞出现肥大，成纤维细胞增殖，随着病程进展心室逐渐扩大，最终出现心脏间质纤维化，心肌出现异常的收缩和舒张，引发心力衰竭[6]。动脉硬化是冠心病发病的基础，斑块破裂后造成血管内皮受损，内皮组织暴露后导致血小板功能亢进，凝集增多，胞浆内的颗粒释放后进一步促进血小板凝集，形成恶性循环[7]；5-羟色胺、儿茶酚胺和组胺等释放增多造成内膜通透性增加，可以促进低密度脂蛋白渗入到内膜下层，造成了动脉粥样硬化的不断进展，最终诱发心绞痛和心肌梗死的发生[8]。及时准确评估心肌梗死病人的病情并对预后进行评价能够有效减少心血管不良事件发生，精准的急性冠状动脉风险评估系统可以及时识别高危病人，并进行早期干预，提高抢救效率，减少医疗费用[9]。目前，临床诊断和评估急性心肌梗死的方法较多，但是仍未有一种诊断和评估手段可以准确地开展评价。

本研究分析了血清miR-1、IMA水平及HEART评分在诊断急性心肌梗死和预测PCI术后发生MACE的临床价值，HEART评分是目前临床最新的评估急性冠脉综合征有效工具，根据临床专家意见决定临床危险因素，包括病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白水平5个危险因素，总分为0～10分，7～10分为高危。有研究对2 161例病人进行HEART评分效度评价，发现其高效性和准确性均优于其他评分系统[10]。HEART评分系统中每一个组成部分又细化为3个等级，避免简单的“非此即彼”式的二分类选择，通过增加了过渡性选择后，更加贴近临床实践，但是也有研究分析发现，近7%有急性冠脉综合征表现的病人被判断适合离开医院，而漏诊心肌梗死的病死率则高达25%，主要是缺乏敏感度与特异度较高的心肌损伤标志物检测，限制了其在临床上的应用[11]。血清miR-1属于心肌细胞中表达丰度最高的微小RNA，也是维持心肌细胞正常生理功能的重要因子，能抑制体内热休克蛋白的表达过程，加速心肌细胞的凋亡，同时可以抑制胰岛素样生物因子的基因表达，造成线粒体功能的降低，体内细胞色素C释放增多，促进了细胞的凋亡[12]。动物研究发现，大鼠心肌细胞中miR-1含量最高，心肌梗死发生后miR-1快速升高，在6 h即可达到峰值，而且其含量与心肌梗死面积呈现正相关[13]。IMA诊断心肌缺血敏感性较高，可参与心肌细胞缺氧、灌注不足、酸中毒和自由基损伤的过程，同时能够改变部分白蛋白氨基末端的结合位点，降低了其与金属离子的结合能力，因此，可以对心肌梗死的发生和预后进行评价[14]。该指标在心肌缺血早期可逆阶段时即可被检出，因此更适用于cTnI阴性及心电图正常的胸痛病人心肌缺血的排除诊断，可以在疾病早期间接反映心肌缺血的范围和严重程度[15]。

本研究结果显示，急性心肌梗死组血清miR-1、IMA及HEART评分均高于心绞痛组，3项指标联合诊断和评估急性心肌梗死病人PCI术后预后灵敏度和特异度更高。但是急性心肌梗死病人发病影响因素较多，本研究纳入病例数少，可能导致最终结果存在一定偏倚，还需要扩充样本量、进一步排除影响因素开展分层论证。

综上所述，血清miR-1、IMA联合HEART评分对于诊断急性心肌梗死病人及预测急性心肌梗死病人PCI术后发生MACE事件均具有一定的临床价值。