破格救心汤加减联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭的疗效及对神经内分泌因子的影响

杨玉梅，张春梅，黄安陵

心力衰竭在临床治疗中较为常见，病因大多为左心室功能障碍，其中包括心肌收缩能力降低及心脏负荷增加。西医指出急性心力衰竭临床症状包括心排血量突然下降、器官灌注严重不足和心源性休克等[1-2]，起病迅速以及恶化急剧可能导致病人体内钠、钾和其他微量元素的大量减少，容易导致持续性低氧血症等并发症的发生[3]，且临床常用呼吸机辅助治疗。中医认为心衰病因久病阳气虚衰而致运血无力或气滞血瘀，以心脉不畅终喘息心悸、不能平卧，四肢厥冷、水肿少尿为主要表现，以回阳救逆、益气养阴为治疗原则。呼吸机辅助通气作为临床上治疗急性心力衰竭的常用手段之一，具有较为广泛的应用前景，但仍然存在诸多弊端，如治疗缓慢、预后较差等。破格救心汤是李可老中医经过40余年研究整理的经验汤方，该方治疗严重心力衰竭疗效确切[4]。本次研究探讨破格救心汤加减联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人，分析其对心肌重塑指标及神经内分泌因子的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月—2020年1月遵义市中医院重症医学科与心血管内科收治的120例急性心力衰竭病人为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。本研究经过医院伦理委员会批准(批号：20201号)，病人及其家属均知情并签署并知情同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参考中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会拟定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]中的诊断标准，即左室舒张期松弛能力、顺应性降低，心搏量减小、存在收缩功能障碍等。

1.2.2 中医诊断标准 根据急性心力衰竭诊断和治疗指南专家组拟定的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[6]中的诊断标准，即阳气虚衰而致运血无力或气滞血瘀，遂心脉不畅终喘息心悸、不能平卧，气短乏力、心悸，面白少华、舌质淡红，脉象微弱。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：符合中西医诊断标准；年龄70～85岁；肝、肾功能及血常规检查无明显异常；纽约心脏协会心功能分级Ⅱ～Ⅳ级[7]。排除标准：因精神障碍或其他原因不能有效交流沟通者；心肺功能障碍或有其他重要器官疾病者；有呼吸机禁忌证者；近6个月重大外科手术史。

1.4 治疗方法 基础治疗：两组病人均给予常规治疗，包括镇静强心、降压及利尿等抗心力衰竭治疗。对照组使用经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗：采用压力同步间歇指令通气(P-SIMV)或持续正压通气(CPAP)模式，根据病人病情演变情况，1～2 h监测动脉血气1次，结合所测血氧饱和度、氧分压、二氧化碳分压、氧合指数等调整呼吸机各项参数值，包括呼吸频率、吸气压力、吸入氧流量和氧浓度等，必要时可经颈内静脉复测静脉血氧饱和度进行对比。结合整体病情及心脏各项指标好转情况逐渐降低呼吸机参数值，尽早锻炼自主呼吸功能，减少呼吸机使用时间，最终撤除呼吸机，拔出气管导管，后可改为鼻罩或高流量吸氧维持治疗。观察组在对照组基础上给予破格救心汤治疗，汤方包括炮附子60 g(煎至入口不麻)，山萸肉60 g，干姜、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石、红参各30 g，麝香0.25 g单独冲服，用2 000 mL清水浸泡药物30 min后文火煎煮2 h，取药汁600 mL，于早晚餐后30 min分3次鼻饲，每次200 mL，每天3次，共服用7 d，用药期间可考虑停用其他药物。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效[8]根据病人治疗后心功能改善程度评估临床疗效，显效为治疗后心功能改善程度≥2级；有效为治疗后心功能改善程度≥1级；无效为治疗后心功能无任何改变或者有恶化迹象。在病人入院治疗前及治疗出院后3～7 d返院复查时评估。

1.5.2 心功能 在病人入院治疗前及治疗出院后3～7 d返院复查心肌标志物、心肌酶谱、脑钠肽(BNP)，通过超声心动图检测每搏输出量(SV)、左室舒张末内径(LVEDD)及左室射血分数(LVEF)；采用6 min步行试验(6MWT)对病人运动能力进行评估。

1.5.3 神经内分泌因子 合并高有血压病人，在病人入院治疗出院后3～7 d返院复查时通过酶联免疫吸附法检测神经内分泌因子。分别抽取病人外周静脉血10 mL，2 000 r/ min离心20 min后取上血清，根据试剂盒(碧云天公司生产)说明书加入抗体和显色剂，通过酶标仪(购自武汉博士德生物公司)检测450 nm下的吸光度，根据标准曲线计算肾素活性(PRA)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)和内皮素(ET)。

1.5.4 生活质量[9]采用健康状况调查简表(SF-36)评价病人的生活质量，包括生理功能(10～30分)、生理职能(4～8分)、躯体疼痛(2～12分)、总体健康(5～25分)、情感职能(3～6分)、精力(4～24分)、社会功能(2～11分)、精神健康(5～30分)8个维度，得分越高表明病人生活质量越好。

1.5.5 不良事件 观察并记录头痛乏力、恶心反胃、口干发热等不良事件的发生情况。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组治疗后临床疗效总有效率95.00%，高于对照组的83.33%(P<0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 单位：例(%)

2.2 两组治疗前后心功能指标比较 治疗后，两组LVEF、SV、6MWT均较治疗前升高，LVEDD较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗后LVEF、SV、6MWT明显升高，LVEDD明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后心功能指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后神经内分泌因子比较 治疗后，两组PRA、AngⅡ、ALD和ET水平均较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗后PRA、AngⅡ、ALD和ET明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人治疗前后神经内分泌因子比较(±s)

2.4 两组病人治疗前后SF-36评分比较 治疗后，两组生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精力、社会功能、精神健康评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，观察组治疗后生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精力、社会功能、精神健康评分明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表5。

表5 两组病人治疗前后SF-36评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组不良事件发生率比较 观察组治疗期间不良事件发生率为6.67%，对照组为3.33%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表6。

表6 两组病人不良事件发生率比较 单位：例(%)

3 讨 论

心力衰竭是指由于心脏的收缩和/或舒张功能受损，静脉回流的血液无法完全排出心脏，静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，导致心脏循环障碍的综合征[10]。中医学认为急性心力衰竭的病因为外邪侵袭、情志失调而致久病伤肺，终心气缺乏导致心力衰竭[11-12]。破格救心汤是山西名医李可先生经验方，该汤方可以发挥回阳救逆、益气养阴的功效，在治疗急性心力衰竭的应用上较为广泛[13]。

本研究结果显示，治疗后观察组临床疗效总有效率为95.00%，较对照组的83.33%明显增高(P<0.05)，表明破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人，可提高疗效，减轻临床症状。破格救心汤由《伤寒论》中四逆汤、参附龙牡救逆汤合来复汤重用附子、山茱萸加麝香组成。四逆汤附子、干姜、炙甘草强心、回阳救逆，方中炮附子具有强心镇痛的作用；炙甘草既益气复脉又解附子毒性；干姜温中散寒；人参大补元气、复脉固脱；山萸肉补益肝肾，收敛元气，固摄滑脱，流通血脉，收涩之中兼具条畅之性；龙骨、牡蛎助力山茱萸收敛元气、固肾摄精；磁石纳气平喘、吸纳上下，维系离绝之阴阳；麝香醒神开窍，对中枢神经系统、呼吸、循环系统均有兴奋作用。全方共奏回阳救逆、益气养阴的功效。呼吸机可增强病人心功能，使动脉血氧饱和度上升，最终减轻病人的临床症状[14]。及孟等[15]对116例急性心力衰竭病人给予破格救心汤的治疗时发现，病人心功能改善明显且疗效明显，与本研究结果一致。

心力衰竭病人在各种病理生理因素影响下，心功能不全不断恶化，其中左心室功能不全是心源性猝死的重要原因。本研究结果显示，两组治疗后LVEF、SV、6MWT均较治疗前升高，LVEDD较治疗前降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗后LVEF、SV、6MWT明显升高，LVEDD明显降低(P<0.05)，提示破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人，可以更加有效地改善心功能及运动耐力。王桂华等[16]发现破格救心汤可以增强心力衰竭病人运动能力，与本研究结果相契合。治疗后两组PRA、AngⅡ、ALD和ET水平均较治疗前降低(P<0.05)，与对照组比较，观察组治疗后PRA、AngⅡ、ALD和ET明显降低(P<0.05)，表明破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人可改善神经内分泌指标。研究已经证实肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活是引起急性心力衰竭的机制之一，RAAS被激活后产生的PRA、AngⅡ、ALD、ET可加重心肌损伤和心功能恶化，因此，抑制RAAS激活及相关因子的表达，逆转心肌重构是治疗心力衰竭的关键。而破格救心汤中附子作为主要药材也具有抑制RAAS的作用，进而抑制神经内分泌因子的水平，改善心肌重构，减轻病人的心力衰竭症状[17]。

本研究结果显示，两组治疗后SF-36各维度评分均明显提高，且观察组治疗后生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、情感职能、精力、社会功能、精神健康评分明显高于对照组(P<0.05)，提示破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗能够更好地提高急性心力衰竭病人的生活质量，这可能与破格救心汤治疗后可以缓解病人临床症状、增强心功能和运动能力、提高日常生活能力有关[18]。何新兵等[19]在急性心力衰竭病人的治疗中实施破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗，证实破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人对心功能具有较好的保护作用，有利于提高病人生活质量，与本研究结果存在相似之处。在不良反应方面，观察组出现4例，对照组出现2例，两组不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人安全性较高[20]。

综上所述，破格救心汤联合呼吸机辅助通气治疗急性心力衰竭病人，可增强心功能和运动能力，改善病人生活质量和神经内分泌指标，安全性较高。