关节镜下带线锚钉增强修复技术治疗军事训练伤致距腓前韧带损伤临床效果观察

向杜磊， 金文铭， 李 涵， 赵 根， 李 宝， 沈 阳， 刘 铭， 刘松波， 刘欣伟

1.锦州医科大学北部战区总医院研究生联合培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科，辽宁 沈阳 110016

踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，常导致踝外侧韧带损伤，其中，90%以上为单纯距腓前韧带损伤［1］。急性踝关节外侧韧带损伤通常采用保守治疗，6～9个月规范保守治疗后仍有持续疼痛和反复扭伤，发展为慢性踝关节外侧不稳时，则需要手术修复踝关节外侧韧带，恢复踝关节稳定性，避免踝关节骨关节炎的发生［2］。慢性踝关节外侧不稳的手术方法分为解剖修复术、非解剖重建术、解剖重建术等。开放Broström-Gould术是治疗慢性踝关节外侧不稳的标准术式，近年来，关节镜下Broström-Gould术已被广泛应用，其不仅可以恢复较好的踝关节稳定性，还能够减少创伤，精确修复［3］。有研究报道，与带线锚钉结合Broström术比较，带线锚钉结合Broström-Gould术缝合伸肌下支持带不能获得更好的临床效果，缝合伸肌下支持带后线结位于皮下有引起局部激惹及损伤腓浅神经的风险［4］。对于运动要求较高、韧带质量欠佳的患者，单纯Broström术难以实现牢固修复、完全恢复关节功能的目的，应进行踝外侧韧带重建术。自体、异体肌腱重建或人工韧带重建距腓前韧带会造成额外创伤，且伴有排异和感染等风险［5］，因此，对于慢性踝关节外侧不稳，且运动需求高、韧带质量欠佳的患者，采用何种方法治疗既能保证手术效果，又可减轻创伤，已成为临床医师思考的重要问题。本研究旨在观察关节镜下带线锚钉增强修复术治疗距腓前韧带损伤的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析北部战区总医院自2019年4月至2020年10月收治的21例接受关节镜下带线锚钉增强修复术的距腓前韧带损伤患者的临床资料。纳入标准：临床诊断为军事训练伤致慢性踝关节不稳；术前MRI示距腓前韧带撕裂或明显松弛（图1）；保守治疗6个月以上无效；采用关节镜下带线锚钉增强修复距腓前韧带的手术治疗；术前踝关节前抽屉试验和内翻应力试验阳性；术后运动需求高；术中确认距腓前韧带质量欠佳。排除标准：全身韧带松弛（Beighton评分［6］＜4分；有足踝部畸形、踝关节骨折史或手术史；伴有较严重的踝关节骨软骨损伤（Hepple分期［7］Ⅲ期及以上）；伴有患肢神经肌肉损伤；合并严重的类风湿、痛风、糖尿病等全身系统性疾病。21例患者中，男性16例，女性5例；年龄18～36岁，平均年龄（23.3±2.6）岁。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法及术后处理 患者采用全身麻醉，平卧位。患侧大腿根部置气囊止血带，患侧臀部及小腿垫高，使踝关节轻度内旋且超过手术台边缘。于踝关节线建立前内侧、前外侧通道，关节镜探查，清理增生滑膜，观察是否伴有软骨缺损及骨赘增生。镜下见距腓前韧带腓骨端撕裂（图2），部分患者镜下探查韧带严重松弛，质量欠佳，需用射频刀紧缩距腓前韧带。随后进行距腓前韧带修复，使用刨削刀和射频刀处理腓骨远端距腓前韧带足印区，使其新鲜化，于足印区中心置入1枚2.9 mm带线锚钉（施乐辉公司，美国）。2-0PDSⅡ（爱惜康，美国）对折后穿入长针头，经前外侧通道穿刺距腓前韧带残端，锚钉缝线尾端经2-0PDSⅡ线圈引出，踝背伸轻度外翻位打结拉紧，可见距腓前韧带残端附着于腓骨端止点。于腓骨距腓前韧带足印区近端植入1枚2.3 mm带线锚钉（施乐辉公司，美国），将锚钉缝线穿过无线结锚钉线孔（施乐辉公司，美国），于踝背伸轻度外翻位调整缝线的张力，将无线结锚钉置入距腓前韧带距骨足印区远端附近预钻孔。镜下探钩确认距腓前韧带增强修复有效性（图3），通过前抽屉试验检查踝关节稳定性。缝合伤口，弹力绷带包扎。预防性使用抗生素24～48 h。术后行X线、CT、MRI复查（图4），未对患肢固定及制动，术后1 d开始行负重行走及双脚提踵练习，以能忍受疼痛为度。术后1周开始慢跑及单脚提踵练习，以能忍受疼痛为度。术后2周开始行单腿站立及单腿半蹲等练习，进行平衡及本体感觉训练。术后5周开始进行力量训练及恢复常规运动。

图 1 术前右踝MRI示距腓前①韧带信号变弱，韧带松弛 图 2 关②节镜下可见距腓前韧带腓骨端撕③裂（箭头示腓骨端距腓前韧④带足印区） 图 3 关节镜下可见修复后的距腓前韧带及增强缝线 图 4 术后复查右踝MRI示距腓前韧带信号增加，张力增大

1.3 观察指标 对患者进行随访，观察并发症发生情况，比较患者术前和末次随访时的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分及Karlsson踝关节功能评分（Karlsson ankle functional score，KAFS）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者随访时间＞12个月，平均（14.7±2.3）个月。术后无感染、神经损伤、再发不稳定等并发症。末次随访时，VAS评分由术前的（6.8±2.3）分降至（1.5±1.1）分（P＜0.05），AOFAS踝-后足评分由术前的（56.8±10.4）分升至（90.7±7.3）分（P＜0.05），KAFS由术前的（55.1±10.8）分升至（89.7±8.4）分（P＜0.05）。

3 讨论

踝关节扭伤是临床常见关节损伤，扭伤时踝关节常处于内翻跖屈位，距腓前韧带被拉长，而距腓前韧带是踝外侧副韧带中最短且最薄弱的韧带，张力超过极限负荷会造成撕裂［8-9］。大多急性扭伤患者因未接受规范的保守治疗而发展为慢性踝关节外侧不稳，约20%的接受保守治疗的患者也会发展为慢性踝关节外侧不稳，超过90%的慢性踝关节外侧不稳为单纯距腓前韧带损伤［1］。大多慢性踝关节外侧不稳伴有韧带松弛、韧带质量差、韧带缺损、瘢痕形成等，因此，通过牢固可靠的手术方式恢复踝关节稳定性对预后具有重要意义［10-11］。

目前，慢性踝关节外侧不稳的手术方式包括解剖修复术、非解剖重建术、解剖重建术等［5］。非解剖重建术因对足背屈外翻功能及踝关节内翻影响较大，现已很少使用。解剖重建术包括利用腓骨短肌腱或半股腓骨短肌腱进行踝外侧副韧带重建［12］，而踝外侧韧带重建存在手术切口较大、影响其他肌腱功能、改变外踝正常结构、踝关节功能受限等弊端［13］。开放Broström术是治疗慢性踝关节外侧不稳的经典术式，曾在全世界广泛应用［3］。Broström-Gould术增加了伸肌下支持带向近端提拉与腓骨骨膜缝合，获得了更强的稳定性，且不会影响距下关节。有研究表明，缝合伸肌下支持带会对后足生物力学产生影响，但锚钉结合Broström-Gould术不能比锚钉结合Broström术获得更好的临床效果［4，14］。随着关节镜技术的发展，Broström-Gould术现已成为通过修复距腓前韧带治疗踝关节不稳的主要术式［14］，其具有对关节囊及周围软组织破坏少、可观察及处理关节内结构、手术瘢痕小、术后恢复快等优点［3］。但对于韧带松弛、韧带质量差、韧带缺损、瘢痕形成的患者，进行单纯关节镜下Broström- Gould术难以获得较高的踝关节功能和较高的稳定性。体质量过大、韧带质量较差、全身韧带松弛、韧带残端不足或运动要求较高被视为关节镜下Broström术的相对禁忌证［15］。随着人工修复材料的进步，Internal Brace作为由高强度缝线编织成的线带，可用于替代韧带或进行韧带的增强、加固等［16］。Internal Brace修复距腓前韧带的方法是由带有线带的锚钉植入腓骨侧，再将线带穿入不带有线带的锚钉固定于距骨［17］，但本院无法使用Internal Brace产品。无线结锚钉常用于肩关节镜下肩袖Bankart损伤等，也用于修复距腓前韧带，固定锚钉缝线非常牢固［18］。本研究将腓骨侧带线锚钉的不可吸收高强度缝线穿过无线结锚钉线孔，调整锚钉缝线张力并固定于距骨足印区远端，对修复的距腓前韧带起到增强和加固的作用，高强度缝线形成的内支撑装置在术后增加了踝关节稳定性，有助于修复后的距腓前韧带愈合及早期实行康复训练，获得了较好的临床治疗效果。

本研究纳入患者均为训练伤致距腓前韧带损伤的军人，术后运动需求高，需要较好的关节稳定性和踝关节功能，因此，采用了关节镜下带线锚钉增强修复距腓前韧带的手术方式，在保留了关节镜手术创伤小、瘢痕小、术后粘连风险低、能够处理关节内病变等优势的同时，强化了运动需求高、韧带质量欠佳的患者的踝关节稳定性。本研究纳入患者术后均接受了加速康复训练，训练方案较为激进，但结果表明，带线锚钉增强修复距腓前韧带提供了较好的强度，有助于修复后的距腓前韧带愈合［19］，因此，患者可以更早地进行康复训练计划，进而更好地恢复踝关节活动度、肌力、平衡觉、本体感觉及步态协调性等［20］。

本研究存在以下局限性：（1）手术在关节镜下进行，对术者经验及操作技巧均有较高要求，学习曲线较长；（2）样本量较少且为回顾性研究，可能存在选择偏倚或回顾性偏倚，需要大样本的随机对照试验对结果加以验证；（3）选择患者自身前后进行对照，未设置阴性及阳性对照组；（4）缺乏中、长期随访支持。

综上所述，关节镜下带线锚钉增强修复术治疗军事训练伤致距腓前韧带损伤的临床效果良好，可明显缓解患者疼痛，促进踝关节功能和稳定性恢复。