整合课程元素融入课堂案例教学在麻醉生理学的实践

张 阳，吴枝娟，林健清，俞增贵，王惠枢，雷秋林，张丹凤，黄景峰，郑春英，王瑞幸 (福建医科大学基础医学院生理学与病理生理学系， 福州 50； 福建医科大学附属第一医院麻醉科； 福建省立医院麻醉科；福建医科大学附属协和医院麻醉科； 通讯作者)

从20世纪50年代美国西余大学首次建立“以器官系统为中心”的新型医学教育模式以来，经过几十年的发展和完善，医学整合课程教学模式已经成为当今国内外部分医学院校的主要教学模式。整合课程是指将两种或以上学科融合在一节课中进行教学；其重点是通过基础学科和临床医学的横向和纵向的有机整合，使学生在医学教育中能够对同一疾病进行全方位的认识及掌握；其宗旨是培养学生的大局意识、提升学生的综合素质、锻炼学生的临床思维[1-3]。在基础医学教育中，案例教学是实现基础-临床融通教学的有效途径。案例教学通常是以临床案例为载体，通过案例提供的材料和问题，在教师指导下，运用多种教学方式启发学生分析研究，提出见解，做出判断和决策，藉以提高学生分析问题和解决问题能力，并掌握教学内容的一种教学范式[4]。

麻醉生理学是我校麻醉本科学生三年级的专业基础课，属于基础与临床的桥梁学科，是研究生理学在临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛治疗中的应用以及麻醉和手术对机体各种生命活动规律的影响。其内容涉及生理学、麻醉药理学和临床麻醉学等多学科知识的课程。2015-2020年，我校在传统教学法基础上，在麻醉生理学大课堂上开展基于问题为导向的学习式(problem-based learning，PBL)案例教学。其教学实践通过问卷调查显示：与传统教学法相比，PBL案例教学显著提升学生课前准备、收集信息、解决问题以及创新能力，是沟通基础-临床的有效途径[5]。但这种教学方式存在不足，即师资队伍的专业构成。我校麻醉生理学授课教师为基础生理学教师，均非麻醉学专业毕业，而临床麻醉学是实践性很强的学科。在PBL案例课中，教师对学生的指导存在对临床麻醉学知识运用不足的问题，表现在讨论中偏重基础知识的理解，弱化知识点在临床诊疗中的运用。因此，将整合课程元素融入案例教学，不失为提高麻醉生理学课堂案例教学质量的一种教学改革方法。基于此思想，我校在2021年麻醉生理学大课堂上，开展以教师为主导、基础-临床“联动”案例教学[6]：即生理学教师与临床麻醉医师同站讲台，以临床案例情景为主线，借用师生互动软件，在案例发展中贯穿问题进行现场师生互动，以强化基础知识应用能力的教学方式，以期实现以学生为中心、基础-临床融通教学的目标。

1 设计

1.1 课堂核心要素

课堂教学包含3要素：①教学以教师为主，展示的是教师对基础与临床融通的理解，最大程度地发挥教师在学生早临床学习阶段的主导作用。②生理学教师和临床麻醉医师同站讲台，联席授课，两者分别从基础和临床角度演绎对同一问题的理解。例如，编辑的术中知晓案例，两位教师是分别从生理状态下、麻醉状态下谈意识、感觉和记忆的表现及机制。③教师利用师生互动软件如学习通实现师生实时互动，抓牢学生注意力，使其时刻与课堂教学同步。

1.2 案例编辑

案例编辑是教学中最关键的核心部分，应遵循以下思想：①知识点源于教学大纲，又高于教学大纲。如术中知晓案例，在整个案例中，我们不仅学习教材中麻醉与意识章节的知识点、脑电记录与麻醉监测的知识点；还学习教材之外，临床上容易发生术中知晓的全凭静脉复合麻醉、麻醉诱导和维持常用的药物、术中知晓的危害、发现、诊断和鉴别诊断、发生率与预防。在案例中有关记忆的知识点，教师不仅讲解教材中记忆的定义、分类；还拓展临床麻醉对记忆每类分型的影响。②案例讨论难度不宜过高，适合尚未接触临床的授课对象。如在麻醉与呼吸的案例讨论，由于学生尚未接触呼吸机，因此，在相关涉及呼吸机的通气模式调整、参数设置上，尽量简化甚至不谈。③案例发展有一波三折的趣味性。如麻醉与循环，教师设置一位颅脑外伤的患者，术前血压170/90 mmHg，心率60 次/分。麻醉后患者血压维持在130/75 mmHg左右，心率90次/分；在手术打开骨瓣后血压急剧降至80/40 mmHg，心率110次/分；此时已输入500 ml平衡盐液及500 ml胶体液。随后患者术中出血较大，影响手术视野，麻醉医师短暂使用控制性降压技术，维持有创平均动脉压在70-80 mmHg等状况。两位教师分别从基础与临床角度，带领学生分析不同状态下血压、心率的变化机制及应对措施。④教师融入立德树人等思政元素。例如，临床教师讲授麻醉前常规抚慰病人以缓解患者焦虑、紧张感，麻醉诱导后给患者戴眼罩，避免部分患者因睁眼睡眠患暴露性角膜炎等。⑤教师巧妙设置多样化的互动环节，如在各个知识点预设各种互动问题，可以是课堂师生讨论，或者基础与临床两位教师的即兴对话，或者利用师生互动软件如学习通的选人、投票、课堂小测等增加师生之间的互动、学生的紧张感，以检阅学习状态。⑥所选案例是综合性案例。一个案例至少包含3个方向的问题。

1.3 制定考核标准

案例课成绩占期末成绩15%，包含过程性评价和总结性评价。过程性评价来自课堂发言、学习通投票、选人等课堂活动，总结性评价来自学习通各案例小测的平均分。

2 实践

2.1 实施

教学对象为2018级麻醉学专业92名学生。我们选用人民卫生出版社2016年出版，罗自强、闵苏主编的《麻醉生理学》(第4版)教材。我校麻醉生理学课程为40学时，其中理论课30学时，实验课10学时。我们在理论课教学中进行3次(3学时/次)基础-临床“联动”大课堂案例教学。案例内容分别分布在麻醉与神经、循环、呼吸三大章节。案例课前2周，教师将讨论的案例(2-3个/次)分发给学生。这些案例不带有问题。学生以个体为单位查阅相关资料，可自由组合相互探讨案例可能出现的问题。课堂上，基础生理学教师与临床麻醉医师同站讲台，以临床案例情景为主线，借用课堂讨论、学习通软件，在案例发展中抛出各类问题进行现场师生互动，可以是师生间、教师间以及同学间的相互提问，以强化基础知识的应用，达到基础-临床融通教学的效果。

2.2 评价

我们采用问卷调查。课程结束后，教师以匿名问卷形式让学生从4方面评价教学效果。①知识点掌握及运用：课程间联系、基础知识理解、基础知识运用、知识面拓展。②自主学习能力：课前准备、收集信息能力、合作能力、参与课堂教学。③综合能力：解决问题能力、创新能力。④课堂教学效果：满意度、兴趣度。每个项目总分10分。等级评定标准：分数8.0-10.0分为优；分数6.0-7.9分为良；分数0-5.9分为一般。教师发放问卷92份，回收88份，未回收4份，有效回收率95.65%。

2.3 统计学方法

教师对收集到的问卷进行整理，运用描述性统计分析结果。

3 结果

问卷调查结果见表1。2018级学生案例教学效果各项目自评优良率(≥6分)由高到低顺序是：①知识点掌握及运用：课程间联系92%、基础知识理解90%、知识面拓展89%、基础知识运用86%。②自主学习能力：合作能力84%、参与课堂教学/收集信息能力79%、课前准备63%。③综合能力：解决问题能力77%，创新能力64%。④课堂教学效果：兴趣度86%，满意度84%。

表1 2018级学生麻醉生理学案例教学效果问卷调查 (人，n=88)

4 思考

4.1 整合课程元素融入麻醉生理学课堂案例教学是实现基础-临床融通教学的有力手段

国内医学院校开展整合课程教学的情况表明，基础医学阶段系统整合教学可显著优化基础和临床医学课程的衔接，改善医学生的知识构建和思维模式[1]。麻醉生理学授课对象是三年级本科学生。学生虽然未接触临床，但已贮备丰富的基础学科知识，如解剖学、组织学与胚胎学、生理学、生物化学、病理学、药理学等。同时，作为基础与临床的桥梁学科，麻醉生理学是涉及解剖学、生理学、病理生理学、药理学和临床麻醉学等多学科知识的课程。案例教学的教学目的不仅强调基础知识在临床麻醉实践中的运用，还应注重跨学科的知识整合和交叉融合。因此，我们将整合课程元素融入麻醉生理学案例教学，开展基础-临床“联动”课堂案例教学。在课堂上，教师带领学生，运用基础知识解决临床知识，同时了解麻醉诊疗的基础依据，建立麻醉诊疗的核心处理思维。例如，省立医院麻醉科余增贵教师在案例课开场白中强调麻醉医师在解决问题时，应建立的核心思维是患者在麻醉和手术下，机体功能发展是从代偿→失代偿→通过临床干预→重新回到生理平衡状态。附属第一医院麻醉科林健清教师在麻醉与单肺通气的案例中，强调解决单肺通气出现的不可改善缺氧，核心思维是尽量减少单肺通气，吸入纯氧。一学期的案例教学效果如问卷结果显示，学生自评优良率，知识点掌握及运用角度均超过85%；自主学习能力角度，合作能力、参与课堂教学能力和收集信息能力均超过79%；综合能力角度，解决问题能力77%；课堂教学效果角度，学生的兴趣度86%、满意度84%。由此推论，整合课程元素融入课堂案例教学，是实现基础-临床融通教学的有力手段。

4.2 整合课程元素融入麻醉生理学课堂案例教学，需注重课前准备

基础-临床“联动”课堂案例教学的问卷结果显示，学生自评优良率有两个不理想的指标：创新能力64%，课前准备63%。由于创新能力关键在于创新思维，主要表现为敏捷性、逻辑性、想象性和批判性四个相互联系、相互作用的方面[7]。刘智运提出创新思维的培养是“创设一种类似于科学研究的环境和氛围引导学生主动学习、思考和实践，自主地发现问题、分析问题和解决问题”[8]。因此，课堂教学是培养创新思维至关重要的方式。我校在大课堂实施的基础-临床“联动”案例教学中，在教学内容、方式与环境上，我们根据案例发展设计的各类层层递进的问题、跨学科的问题、师生互动软件的应用，以及在教学中基础与临床教师从不同角度启发和鼓励学生对问题的思考与争论，都有助于创新思维的培养。但学生在创新能力的自评率不高，与学生课前准备不足应有一定关系。因为创新必须建立在掌握一定知识的基础上，才能有思维的提升。学生的课前准备又与其主观能动性，如积极制定学习目标计划、设定学习任务、设计如何达到这些目标学习方法等相关[9]。因此，今后的教学实施中，如何充分调动学生学习的主观能动性值得继续探索。

综上所述，我们认为，像麻醉生理学这类桥梁学科的各类形式的大课堂案例教学，将整合课程元素融入案例教学，采用基础-临床教师联席授课，利用师生互动软件加强互动、实时检阅学习状态，是实现以学生为中心、基础-临床融通教学目标的有效手段。当然，基础-临床教师联席授课，还需要学校临床医学部的大力支持，让更多的临床名师走进基础案例教学课堂。同时，随着线上与线下混合教学方式在各大高校的开展，我们建议，优质的基础-临床“联动”案例教学可拍成系列视频，利用各种学习平台如中国MOOC大学平台发布，供学生课后揣摩、体会，也是达成教学目标的有效途径之一。