犬前十字韧带断裂的自身韧带囊内囊外修复

潘庆山 , 陈宏武 , 许 超 , 高晓刚 , 黄金虎 , 李玉杰,2

(1. 瑞鹏宠物医疗集团北京恒爱动物医院 ， 北京 海淀 100192 ； 2.北京农学院动物科学技术学院 ， 北京 昌平 102206)

前十字韧带断裂(Cranial cruciate ligament rupture，CCLR)主要是在奔跑、跳跃时患肢过度负重、老龄性前十字退化或骨关节病引起[1]。该病是犬膝关节功能障碍的一种常见病，易造成犬患肢行路时膝关节、跗关节下沉，有时可听到钝性摩擦音且负重困难[2]。前十字韧带是维持膝关节稳定、防止胫骨平台前移位、维护半月板完整的重要韧带[3-4]。前十字韧带断裂时造成稳定性破坏、负重时胫骨平台前移位及摩擦关节软骨和半月板，表现负重时疼痛。

前十字韧带断裂治疗方法很多，如人工韧带囊内修复、囊外修复、胫骨粗隆迁移-2(Tibial tuberosity advancement-2,TTA-2)和胫骨平台水平截骨术(Tibial plateau levelling osteotomy, TPLO)等[5]。笔者根据多例前十字韧带断裂临床治疗的经验总结，对小型犬采用自身韧带进行囊内、囊外修复治疗，效果良好。手术方法介绍如下。

1 典型病例介绍

1.1 病史 犬，雄性，4.4 kg，3岁。1周前在外玩耍跳跃时突发疼痛性吠叫，左后肢重度跛行，负重困难。去医院诊治认为肌肉损伤，给予消炎镇痛疗法未见疗效，1周后来我院复诊。

1.2 临床检查 患犬精神尚可，基础体征未见异常，视诊可见左后肢行路中度跛行，膝关节、跗关节负重时下沉，有时可听到钝性摩擦音，不能正常负重。

患肢触诊，抽屉试验：一只手握住股骨远端，拇指、食指分别放在内髁、外髁处；另一只手握住胫骨近端，拇指和食指分别放在胫骨近端两侧，做膝关节前后推拉运动，可发现胫骨平台向前移动(即抽屉试验阳性)。胫骨压缩试验：一只手握着跖部，另一只手握住股骨屈曲跗关节和膝关节，当在屈曲时可感觉胫骨前移位现象(即为胫骨压缩试验阳性)。

影像检查：患肢在下侧位，拍摄时将患肢摆在抽屉试验阳性位置，方可拍到病理性影像片(图1A)。

2 治疗方法

2.1 麻醉及术前准备 侧卧保定，患肢在上；髋关节以下剃毛，清洁、消毒，跗关节至趾部用灭菌粘性绷带包扎，术部隔离。

2.2 手术过程

2.2.1 切口位置 在膝关节外侧切开，股骨前外侧1/2处作为切口起点，弧形向下至胫骨粗隆外(即切口终点)切开皮肤，分离皮下组织及脂肪，显露阔筋膜。

2.2.2 分离阔筋膜 胫骨粗隆外侧0.5 cm处向上沿膝直韧带纵向向上切开阔筋膜约10 cm，在切口起点横向切开阔筋膜0.5～0.7 cm，并平行第1切口向下切开阔筋膜至胫骨粗隆外侧，该筋膜即是自身修复韧带(图1B)。

2.2.3 打开关节囊 距髌骨0.5 cm处打开关节囊，将髌骨及四头肌内翻(即髌骨内脱位)，屈曲膝关节充分显露膝关节。

2.2.4 检查断裂的十字韧带及半月板 将胫骨平台向前推移，可显露断裂的前十字韧带，用弯剪或9号刀片将断裂的韧带残端清除；检查半月板是否有损伤(如有损伤进行修复或半月板减压)。

2.2.5 囊内、囊外自身韧带修复固定 修复备好的自身韧带，将韧带上的脂肪去除，韧带修理整齐；在环状韧带下方分离韧带，将自身韧带由环状韧带下方牵至关节腔内；在股骨外髁后方触到外侧籽骨，在籽骨上方(紧贴股骨髁后骨面)将十字韧带牵引器(或小号弯止血钳)通过髁间窝插入关节腔内；牵住自身韧带末端并经髁间窝引出，在籽骨上方骨面将韧带向胫骨粗隆处牵拉。助手牵住韧带末端加压牵拉，术者将膝关节放置120°角做抽屉试验运动，边运动边牵拉直至抽屉运动消失时固定住，进行缝合固定。缝合方法：用可吸收线进行节结多点缝合，将韧带固定在髁外侧中间的筋膜、骨膜上(达到囊内固定作用)；再将韧带的末端多点节结缝合在胫骨粗隆的筋膜和肌肉上(达到囊外固定的作用)。固定完成后，再做抽屉运动进行检查，抽屉试验阴性时冲洗关节腔，常规闭合关节(图1C～1D)。

图1 手术解剖示意图

3 术后护理

术后软包扎，消炎镇痛疗法1周，限制活动8周， 之后渐渐增加活动量，12周开始自由活动。

4 讨论

犬前十字韧带断裂自身韧带囊内囊外修复是对小型犬恢复正常生理功能、解除患犬痛苦的一种良好方法，值得推广。该修补术需打开关节腔，必须保证手术无菌操作，防止外源细菌感染造成种植性关节炎。

正确诊断，避免误诊。本病诊断方法主要包括病史调查、临床症状、特异性触诊试验和影像学检查等，为正确获取高质量病理性良好的X线片，必要时需对患犬进行镇静或麻醉。

该方法避免了使用人工韧带所造成的排斥反应、骨损伤及骨关节病的发生[6-7]。断裂韧带残端应清除，如不清除会使残端增生、骨化以及增加继发骨关节炎的概率，因此手术时必须清除[8]。自身韧带剥离时应提前做好测量以保证韧带足够的长度，防止过短达不到囊外固定效果。

部分前十字韧带断裂时，因胫骨平台前后摩擦致使半月板受力发生变化，造成半月板损伤，所以手术时必须检查半月板情况，发现损伤时应进行修正或减压，保证手术效果。自身韧带固定前，应将膝关节放置1200角做抽屉试验运动，抽屉运动消失时再进行固定缝合，以保证正常生理性角度。