针药联合治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效观察及对血流动力学的影响

朱忠才，李 响，于鑫鑫，王东升，邓惠影，于 影，丛 宇，陈晓朋，范明胜

(黑龙江省中医医院·黑龙江 哈尔滨 150036)

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是全身动脉硬化的局部表现，由于动脉硬化造成动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，导致相应区域供血不足[1]，患者常有下肢凉感、麻木、疼痛、间歇性跛行等临床表现，病情进一步加重时，可出现溃疡或坏死，严重影响患者的日常生活，其发病率呈逐年增高趋势，成为仅次于冠心病和脑卒中的第三大动脉粥样硬化相关疾病[2]。目前，临床上主要采取开放血管旁路术和腔内介入术两种方案治疗[3]，虽然手术可以快速改善下肢缺血症状，但也有一定的局限性，存在手术禁忌症、术后远期并发症以及术后长期服药等问题[4]。对于早期ASO病人，如其能够很好的耐受跛行，应首选保守治疗，不应盲目手术。通过控制各种致病因素，同时加以药物及非药物治疗，可以有效地避免疾病的进展，促进侧支循环的建立，恢复肢体功能。中医药治疗注重辨证论治，为患者提供个体化治疗方案，具有不良反应少，对机体损伤小，安全性高，可长期使用等优点[5]，弥补了西药作用单一，副作用大等不足。近年来，越来越受到患者们的青睐。夹脊穴针刺治疗已广泛应用于ASO的治疗中[6]，本课题组前期研究证实温阳益气通脉方治疗ASO效果肯定[7]，本研究在前期研究的基础上进行针药联合治疗，通过对60例下肢动脉粥样硬化患者的临床观察，进一步评估温阳益气通脉方联合夹脊穴针刺治疗的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年01月—2021年10月在本院周围血管科住院治疗的下肢动脉粥样硬化患者60例，采用随机数字表法分为两组。观察组30例，其中男25例，女5例；年龄45～69岁，平均年龄(57.63±5.69)岁；平均病程(2.73±0.66) 年；合并高血压病16例、糖尿病6例、陈旧性脑梗死20例；吸烟者24例。对照组30例，男24例，女6例；年龄47～70岁，平均年龄(57.83±5.22)岁；平均病程(2.71±0.52)年；合并高血压病13例、糖尿病7例、陈旧性脑梗死17例；吸烟者21例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该临床研究经本院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参考中华中西医结合学会周围血管病专业委员会2016年修订的下肢动脉硬化闭塞症诊断及临床分期标准[8]。中医诊断标准：参考《中医诊断学》[9]及《中药新药临床研究指导原则》[10]拟定。寒凝血瘀证：①主症：肢体麻木、酸胀疼痛、疼痛夜甚,间歇性跛行；②次症：肌肤甲错、肌肉萎缩、口唇紫暗、面色无华暗淡、喜暖怕冷；③舌脉：舌质暗，或有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫迂曲，苔白，脉沉细或沉迟。

1.3 纳入标准 1) 符合相关诊断标准，辨证属寒凝血瘀证，疾病分期为ASO I期(局部缺血期)；2)年龄45～70岁；3)自愿加入本课题并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)不满足上述纳入标准；2)不能耐受针灸治疗者；3)合并严重基础疾病，影响本临床研究治疗进程者；4)合并有精神疾病者；5)入组前两周应用过相关药物治疗者；6)依从性差，未按规定用药者。

2 方法

2.1 治疗方法 所有患者均保持原有的饮食习惯，继续使用原降糖药物及选择适合的降压药物(排除α-受体阻滞剂、钙阻滞剂的药物对周围血管产生的影响)，使血压维持在130/80 mm Hg以下，血糖FBG≤7.0 mmol/L、2 hPBG≤10.0 mmol/L，其他基础类疾病保持原治疗方案。治疗期间嘱患者注意保暖，保持心情舒畅，禁食用生冷、油腻等食物。对照组：①前列地尔注射液(哈药集团生物工程有限公司，批号：20191123)10 μg 加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静点，日1次；②注射用红花黄色素(浙江永宁药业股份有限公司，批号：1909211)100 mg 加入0.9%氯化钠注射液250 mL中静点，日1次。③温阳益气通脉方水煎服：黄芪、鸡血藤各30 g，当归、桂枝、赤芍、淫羊藿各20 g，川牛膝、川芎各15 g,通草、细辛、制附子各5 g，炙甘草10 g，大枣5枚，日1剂水煎服，早晚2次分服。观察组：在上述治疗基础上，加用夹脊穴针刺治疗。患者取俯卧位，充分暴露腰部穴位，用75%乙醇对局部皮肤消毒；取穴：第一至第五腰椎棘突下，后正中线旁开0.5寸，选用“安迪”牌0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，针尖方向朝向脊柱方向，针刺角度为80 °，针下得气后，施以小幅度捻转，捻转速度在200 r/min，捻针20～30 s，然后连接电针仪，选用疏密波型，密波选择为60 Hz，疏波选择为4 Hz，强度以腰部肌肉轻微跳动为度，留针30 min，每日针灸1次。以上两组均以14 d为1个疗程。

2.2 疗效标准 参照中华中医药学会脉管专业委员会周围血管病中相关标准[11]判定。

2.3 观察指标

2.3.1 中医证侯积分 将中医寒凝血瘀证主症、次症、舌脉每项按症状轻重程度，分为无、轻、中、重，分别计0、2、4、6分，统计两组患者治疗前后积分变化，积分越高表示临床症状越重。

2.3.2 跛行最大距离 应用计步器计数患者用药前后最大行走距离变化。

2.3.3 踝肱指数(ABI) 采用多普勒听诊仪，测量踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，比较两组患者治疗前后ABI变化。正常值：>1.0；<0.9则为有诊断价值[12]。

2.3.4 足背动脉血流动力学检测 采用日立-阿洛卡Prosound α6超声仪测量两组治疗前后的足背动脉内径、峰值流速和血流量。

2.3.5 不良反应 治疗后进行两组患者血、尿常规和肝、肾功能检查，并记录其他不适的症状和体征，评价治疗安全性。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后中医证侯积分、ABI指数及跛行最大距离比较 见表 2。

表2 两组患者治疗前后中医证侯积分、ABI指数及跛行最大距离比较分)

3.3 两组患者治疗前后足背动脉血流动力学指标比较 见表3。

表3 两组患者足背动脉血流动力学指标比较

3.4 两组患者安全性比较 两组患者治疗前后血、尿常规及肝、肾功能各项指标检查结果均在正常范围内，治疗过程中均未出现严重不良反应。

4 讨论

下肢动脉硬化闭塞症属中医“脱疽”病范畴，多因老年人气血虚弱，阳气衰退，温煦气化不足，血液正常运行受阻，血行不利而成瘀，形成的寒凝血瘀之证。王清任《医林改错》“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”因“血得寒则凝，得温则行”，故治疗本病以温阳、益气、通脉为法[13]。

温阳益气通脉方中君药黄芪，素来以“补气诸药之最”著称，《神农本草经》载：“主治痈疽，久败疮，排脓止痛……补虚”益气健脾，补诸虚之不足，“助气壮筋骨，长肉补血”，气血旺行，促使诸药循行周身，瘀通荣至，而诸症得解。附子辛热，能升能降，走而不守，通行十二经脉，逐经络中风寒湿邪，《珍珠囊》“温暖脾胃，除脾湿肾寒，补下焦之阳虚”。淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿，强健筋骨，《本草纲目拾遗》载“壮筋骨，已酸痛，和酒服；治老人气血虚弱，手足麻木、瘫痪等证”。鸡血藤乃藤类通络之品，为“强壮性之补血药”，具有行血活血、舒筋活络之功，《饮片新参》“祛瘀血，生新血，流利经脉”。桂枝辛甘而温，温经散寒通脉，助阳化气、行气于四末。细辛芳香走窜，行表达里，与桂枝相合除内外之寒，更加通草，通利经脉，利气行血；当归辛苦而甘温，善通经活络，具补血活血止痛之效；甘草、大枣甘温，益气健脾，既助当归补血，又助桂、辛通阳。诸药合用，充血气，振阳气，通经脉，故寒客除，手足温而脉亦复。温阳益气通脉方通养结合，攻补兼施，补而不腻，攻而不伐。

夹脊穴又名“华佗夹脊穴”，《灵枢·经脉》篇：“膀胱足太阳之脉……其支者，从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中；其支者……夹脊内，过髀枢，循髀外后廉，下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小指外侧。”可见足太阳膀胱经循行经过下肢及足部；督脉，又称“阳脉之海”，总督一身之阳气，具有调节阳经气血的作用。足太阳膀胱经和督脉皆夹脊而行，因此，夹脊穴可以联络两经气血，夹脊穴与脏腑背俞穴相邻，肾俞穴为肾经的元气所集聚的部位，为全身阳气之根。以“经脉所过，主治所及”为理论依据，故选取腰夹脊穴针刺，配合电针加强针感，夹脊穴沟通联络两经气血，激发阳气，从整体出发，突出治疗重点，从而发挥良好疗效。此外，结合现代神经解剖学知识，夹脊穴的解剖位置与脊神经密切相关，腰夹脊穴下有脊神经前后支和交感神经干，脊神经的支配范围可辐射到下肢及足部。有研究显示，针刺可促进交感神经节后纤维末梢的神经递质大量释放，促进下肢周围神经的传导，具有调节交感神经功能，改善循环血供，抑制痛觉信号传导，提高机体免疫功能等作用[14]。

本研究观察结果表明，针药联合治疗对患者主要症状、最大跛行距离以及足背动脉血流量、血流速度改善较为明显，但对足背动脉内径改善相对较小，这可能与疗程过短，血管内的斑块改善和血管弹性功能的恢复需要长时间的治疗过程有关，今后将开展进一步研究。综上所述，针药联合治疗下肢动脉硬化闭塞症疗效可靠，能有效改善末梢血液循环，增加末梢血流量，且不增加药物不良反应，在临床中值得推广应用。