导师基于“水精四布”理论治疗黑变病的经验

车朝敏 黄南 邹纯燕 张成丹 陈昕月 姚再业 郭金孟 欧阳晓勇

摘要：目前对皮肤黑变病仍无公认的、疗效肯定的治疗方案，欧阳晓勇教授结合多年临床经验，认为本病的发生与“水精四布”关系密切，临床上多采用苓桂术甘汤、五苓散、真武汤等加味辨证论治，疗效肯定。

关键词：欧阳晓勇;水精四布;黑变病

中图分类号：R275  文献标志码：A  文章编号：1007-2349（2022）06-0095-04

黑变病（melanosis）是一种多发于颜面等暴露部位的灰褐色色素沉着病。其皮损发展临床上分成三期：（1）炎症期：局部可见充血性红斑，上可覆少许糠状脱屑，可伴有瘙痒感、灼热感。（2）色素沉着期：红斑消退，出现灰褐色色素沉着斑，初期局限在毛孔周围呈点状，后融合成片状，呈特征性的“粉尘”外观。（3）萎缩期：部分色素沉着部位的皮肤可出现轻度凹陷性萎缩[1]。根据其不同病因分为：瑞尔黑变病（Riehl’s melanosis）、职业性黑变病、焦油黑变病、Civatte皮肤异色病等。由于各种化工产品污染的加剧、药物潜在的不良反应以及生活方式等的影响，近年来本病的发病率有上升趋势[2]。本病中医当属“面尘”、“黧黑斑”、“面黑皯”、“面皯黯”等范畴。

导师欧阳晓勇教授从事中医临床30年，在治疗色素障碍性皮肤病方面有着丰富的临床经验，其用方精简，灵活变通，疗效显著。笔者跟师过程中，导师时常强调“见病知源”的重要性，现将欧阳晓勇教授从“水精四布”论治黑变病的临床经验总结如下。

1 基于“水精四布”论治黑变病的理论基础

《灵枢·决气》云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。……谷入气满，淖泽注于骨，骨属伸屈，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”阐述了津液可滋润与濡养肤。《素问· 经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”概括了津液的生成与脾、胃、大肠、小肠等脏腑的生理活动有关，并指出人体内津液的正常输布、代谢有赖于脾升清运化、肺宣发肃降、肾蒸腾气化、肝气的疏泄、三焦通利水道。《景岳全书》言：“盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾。”说明津液代谢以肺、脾、肾三脏的联合调节为主。脏腑功能失调，津液代谢障碍，则可产生水、湿、痰、饮，4种病理产物停聚于脏腑，从而造成疾病的发生。其中质地澄澈清明为水，质地清稀为饮，质地浓稠湿浊为痰，湿则是水气弥散于人体的一种状态。

中医认为，黑变病的发生与五脏关系密切。在肾，肾五色属黑，《黄帝内经》云：“面黑者肾之病”;《医学纲目》云：“肾外证，面黑”;《医学准绳六要·望法》云：“肾属水，水涸则面黧”，肾为水脏，主全身水液代谢，代谢障碍泛溢肌表可产生“黑斑”。在心，心之华在面，心阳不振，水为阴邪，上凌于心，荣卫凝涩，则面见黑斑。在肺，肺为水之上源，主通调水道，宣肃津液，若肺气不足，治节无权，津液失于宣化，肺主皮毛，水湿溢于肌表可见黑斑。在脾，脾主运化水饮，在体合肉，津液化生正常，散布正常，脏腑形体官窍得养，脾失健运，气血生化不足，清气不升，肌肤失养，可现“黑斑”。在肝，肝木条达、舒畅，其主疏泄、畅达气机，气行则津液布散，气滞则津停，肝气不舒，气血津液不能正常输布于肌表，在外表现为“黑斑”。“水精四布”失调可影响任一脏腑的气血运行，因此，导师提出，黑变病的发生与机体津液代谢障碍密切相关。津停为水，水凝为痰，气滞痰聚，邪生黑斑。其具体病机有三：一是中阳素虚，脾失健运，升降失常，湿聚为饮，水湿浊饮上冲于面，即可表现为“水斑”。二是膀胱气化失司，阳无以化气，水湿内盛，泛溢肌表，发为“黑斑”。三是少阴心肾阳虚，脾阳不足，无力温化制约水饮，水饮内停，泛溢肌表，发为“黑斑”。

2 辨证论治

2.1 苓桂术甘汤加味 苓桂术甘汤源自张仲景《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”;“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”。方中茯苓为君，既能淡渗利水、消已成之饮，又能健脾利湿，培补脾土以制水，入肺制节而通利水道;桂枝为臣，补心阳以制肾水，温阳化气，平降冲逆;两药共奏利水化氣之功;佐白术以补中焦、祛湿利水道，甘草助桂扶心阳降冲逆、调和诸药[3-4]。欧阳晓勇教授临床用此方治疗中阳不足，痰饮内停黑变病疗效肯定。

2.1.1 医案举隅 阚某某，46岁，女，初诊：2019年5月3日。主诉：面部弥漫性黑斑10年余，眶周黑斑颜色加深1月余。患者10年前双脸面颊部出现弥漫性黑斑，未予重视。后黑斑扩散为全脸泛发，连及颈部，曾至外院就诊，诊断：黑变病。予口服“复方甘草酸苷片、维生素c片”及外用“氢醌霜”等药物治疗，症状无明显改善。1月前感眼眶周围颜色加深，伴有头晕、目眩，时感心悸、乏力，食一般，睡眠尚可，二便调。月经史：初潮14岁，LMP：2019年4月15日，月经量少，色淡红。舌脉象：舌淡、苔白滑，脉沉弦细。西医诊断：黑变病。中医诊断：面尘（中阳不足之痰饮证）。治法：健脾利湿，温阳化饮。治以苓桂术甘汤加味，方药：茯苓40 g，桂枝30 g，炒白术30 g，甘草20 g，黄芪50 g，当归10 g，玉竹30 g，冬瓜仁30 g，玫瑰花5 g，僵蚕20 g。7剂，水煎服，2日1剂，2次/d。

2019年5月24日二诊：患者眶周、双面颊斑点颜色变淡，头晕目眩好转明显，偶感乏力、心悸，舌淡、苔薄白，脉沉细。守上方加鸡血藤30 g。续服7剂。嘱患者按时服药，注意防晒。

2019年6月10日三诊：患者诉冬季、气温低时感手脚冰凉，其他症状均改善，饮食、睡眠、大小便正常，舌脉象同前。守上方去黄芪、当归，加制附子配方颗粒60 g，肉桂20 g，续服7剂。嘱患者用煮沸药水冲服制附子配方颗粒，1次1袋，1袋15 g，服药前后30 min忌食寒凉之品。

2019年7月1日四诊：患者诉近来易饥，眶周皮肤已基本恢复正常，面部颜色已消退60%，纳眠可，二便调。舌脉象同前。予效不更方。

按：本例患者素体脾阳不足，健运失司，湿聚为饮。饮邪阻遏中焦，清阳不升，可见头晕目眩;水饮上冲于心，阳气被阻，故心悸;脾阳虚弱，无以制运水湿，水气内生，上冲于面颈部，即可表现为“水斑”;眶周在“五轮学说”中属“肉轮”，“肉轮”属脾，脾阳不足，“邪之所凑，其气必虚”，则见眶周黑斑颜色加深;脾乃气血生化之源，脾阳不足，故乏力，月经量少、色淡红;脾主运化水谷，脾阳气不足，运化功能减退，则纳一般。舌淡红、苔薄白，脉沉细弦乃中阳不足痰饮内停之征象。导师切中患者脾阳不足，水饮内停之病机，方取苓桂术甘汤加味以健脾利湿，温阳化饮。方中加入黄芪50 g，当归10 g是取“当归补血汤”之意以补气生血，玉竹、冬瓜仁、玫瑰花、僵蚕乃导师治疗黑变病、黄褐斑等色素沉着类皮肤病的常用药。玉竹取《神农本草经》：“久服，去面黑，好颜色，润泽。”之效;冬瓜仁取《神农本草经》：“主令人悦泽，好颜色……”之效;玫瑰花取《本草纲目拾遗》：“玫瑰花活血、行血……滋补养颜。”之效;僵蚕取《神农本草经》：“灭黑，令人面色好”之效。二诊虑患者病久，气血化生不足，加鸡血藤增补血行血之功。三诊患者诉平素冬季、气温低感手脚冰凉，脉沉细，当属肾阳虚之征，予去黄芪、当归，加附子、肉桂以温肾阳;四诊患者诉易饥，当属脾阳得补，脾胃运化功能渐复，故加黄芪以补脾气，助脾运化，以巩固疗效。治疗过程循“病痰饮者，当以温药和之。”之法，阳气复，饮邪去，斑自消。

2.2 五苓散加味 五苓散源自张仲景《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”以及72条、73条、74条、141条、156条、244条、386条，均是论述在有外感表证的前提下，三焦气化失司，水液既不能从汗解，亦不能在体内正常输布代谢，机体表里同病的情况下，可用本方治之。此外，《金匮要略》中的五苓散，是论述在内伤杂病过程中，如若出现气不化水、水气上犯、清阳不升的情况，此时虽无表证，但亦可用本方治之。即若机体出现水停于某一部位，或水蓄膀胱、小便不利，或水泻，或眩晕，或口干欲饮、饮入即吐等症，只要紧扣津停不布、气化不利导致机体津液输布、代谢障碍这一病机，即使没有发热、脉浮等表证，也可用本方以利水渗湿、化气布津[5]。欧阳晓勇教授紧扣“津液链”中“水精四布”失调，机体不能正常“通调水道，下输膀胱”的病机，用本方治疗水湿内停黑变病，疗效显著。

2.2.1 医案举隅 苏某，21岁，女，初诊：2020年5月27日。主诉：面、颈、双手皮肤变黑1年余。症见：颜面部、颈部、双手背灰褐色色素沉着斑，面部紧绷感，双颊可见细小皮屑，不痛不痒，口干不苦，纳差不欲饮食，时觉肢体沉重，睡眠正常，小便正常，大便稀、2～3次/d。月经史：初潮13岁，LMP：2020年5月19日，月经色淡红，量少。舌脉象：舌红、苔白厚腻，脉弦。西医诊断：黑变病。中医诊断：面尘（水湿内停证）。治法：利水渗湿，温阳化气。方选五苓散合平胃散加味，处方：猪苓10 g，茯苓20 g，泽泻30 g，炒白术15 g，桂枝15 g，炒苍术15 g，炒厚朴15 g，陈皮10 g，通草5 g，冬瓜仁30 g，僵蚕20 g。7剂，水煎服，2日1剂，2次/d。

2020年6月7日二诊：患者诉颜色较前变浅，偶感心慌，余症好转明显，小便正常，大便成形、2次/d。舌红、苔白厚腻，脉数。守上方去冬瓜仁加牡蛎30 g。续服7剂。

2020年6月30日三诊：患者诉皮损颜色较前明显变浅，仍偶感心慌，余症明显好转。舌脉象同前。守上方加甘松10 g。续服7剂。

2020年7月31日四诊：患者诉皮损颜色明显消退，心慌症状好转，正值经期，月经时间、颜色、量均正常，舌红、苔白微腻，脉弦。守上方去平胃散加炒九香虫5 g，益母草15 g。

按：本例患者素体阳气不足，膀胱气化失司，阳不化气，水湿内停，泛溢肌表，则出现黑斑。水湿阻滞，津液、阴血不能上荣于面，肌肤不濡而觉面部紧绷伴有脱屑;膀胱气化无权，水蓄下焦，津液不得上荣于口，津亏于内，必有求于外，故口干欲饮;脾主四肢肌肉，脾阳不振，水湿内停，濕性重浊，湿困于脾，故时觉四肢沉重;湿困于脾，脾失健运，故纳差不欲饮食;水湿稽留，升降失常，清浊不分，故大便稀溏。舌淡红、苔白厚腻，脉弦乃膀胱气化失司之水湿内停证之征象。导师紧抓膀胱气化失司，阳不化气，水湿内盛这一病机，方选五苓散以利水渗湿，温阳化气;平胃散运脾理气和胃。本例患者导师取五苓散之意，一者“治湿不利小便，非其治也。”，使患者体内的痰湿、水饮从小便排出体外。二者“气化湿亦化。”，患者气机得温化，水液升降得复，其浊者，成尿液排出体外;其清者，化气上行，布散濡养周身[6]。此外，本例患者纳差不欲饮食，加之舌苔白厚腻，故加平胃散以行去和胃，退厚腻苔。一诊加冬瓜仁，取《日华子本草》：“去皮肤风剥黑，润肌肤。”之效，加僵蚕以白治黑，美白淡斑。二诊患者面部紧绷感消失，予去冬瓜仁，偶感心慌，切其脉弦数，加牡蛎重镇养心安神;三诊患者心慌无明显好转，现代药理研究表明，甘松内含α-香附酮具有强心或减慢心率作用，故加甘松以减缓心率[7]。四诊患者厚苔已退，予去平胃散，加炒九香虫行气和胃;正值经期加益母草以调经行血。水湿从小便去，三焦气化得调，全身津液正常输布代谢，黑斑自消。

2.3 真武汤加味 真武汤源自《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”以及第316条，其是治疗脾肾阳虚，水湿泛溢的基础方。方中附子为君，既可补火助肾阳，化气行水;又可温补脾阳，运气化湿。茯苓为臣，补脾气、利小便，小便利则湿自除;白术健脾燥湿。佐以生姜，一增强附子温肾散寒之效，二配合茯苓、白术以宣散水湿。佐以白芍，《本经》言其能“利小便”、《名医别录》谓其可“去水气，利膀胱”，方中取其一可利小便以行水气;二可防附子辛甘、性燥热伤阴[8]。欧阳晓勇教授临床用本方治疗脾肾阳虚，水湿泛溢黑变病疗效满意。

2.3.1 医案举隅 黄某某，55岁，女，初诊：2020年11月23日。主诉：面、颈部皮肤变黑5年余。症见：面部、颈前部弥漫性黑褐色色素沉着斑，双颊部有少许糠状脱屑，伴瘙痒、紧绷感，时感四肢沉重，畏寒，冬季四肢冰冷，饮食、睡眠、二便正常。月经史：绝经妇女。舌脉象：舌淡夹瘀、苔薄白，脉细涩。西医诊断：黑变病。中医诊断：面尘（脾肾阳虚，水湿泛溢证）。治法：温阳利水。方选真武汤加味：制附子配方颗粒4袋，茯苓30 g，炒白术20 g，白芍30 g，干姜20 g，山药30 g，玉竹30 g，冬瓜仁30，玫瑰花5 g，僵蚕20 g。7剂，水煎服，2日1剂，2次/d。嘱患者用煮沸药水冲服制附子配方颗粒，1次1袋，1袋15 g，服药前后30 min忌食寒凉之品。

2020年12月8日二诊：患者诉皮损颜色变浅，瘙痒、皮屑明显好转，四肢沉重减轻明显，舌红，苔薄白，脉弦细。守上方加百合30 g。续服7剂。

2020年12月23日三诊：患者诉皮损颜色较前明显变浅，舌脉象同前。予效不更方。续服7剂。

2021年1月05日，患者因不慎外感，遂来就诊，诉服药后面部皮肤已恢复正常。

按：本例患者素体少阴心肾阳虚，脾阳不足，无力温化制约水饮，水饮内停，泛溢肌表;“肾为水藏，主津液”，五色屬黑，肾阳虚衰，蒸腾气化失司，水湿上下溢于皮肤，则见黑斑;脾肾阳虚，温煦失司，则畏寒，冬季四肢冰冷;久病必瘀，无瘀不成斑，可见黑斑;水湿不化，溢于肌表，故而肢体沉重;舌淡夹瘀、苔薄白，脉细涩为脾肾阳虚，水饮泛溢征象。导师循水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难化，肾阳虚则蒸腾气化无权，致使水湿泛溢皮肤这一病机，以温阳利水为基本治则，方选真武汤加味。一诊虑“血不利则为水”，加玫瑰花理气和血散瘀，加山药补脾益气，加玉竹、冬瓜仁、玫瑰花、僵蚕增强美白祛斑之效。二诊加百合以加强利小便之效。执枢机而标本兼顾，脾肾同调，内安则外自和，斑淡而诸症痊。

3 小结

黑变病在临床上属皮肤科难治性损容性皮肤病，其在任何年龄均可发生，多累及成年人，女性较男性多见。西医认为本病具体病因病机尚不明确，目前对本病亦无公认的、疗效确切的治疗方案，多为对症治疗。而历代中医多认为本病多与肝、脾、肾三脏相关，治疗上多以疏肝解郁、健脾化湿、滋补肝肾，佐以活血化瘀为主。欧阳晓勇教授素喜研读经典，将其所学结合自身临床经验，提出“水精四布失调”为黑变病关键病机，认为治疗本病当遵循《金匮要略》：“病痰饮者，当以温药和之”、“治湿不利小便，非其治也”、“气化湿亦化”“血不利则为水”四大治则，如此使邪有去路，脏腑功能得复，使体内津液从生津、散津、布津到通调水道、下输膀胱功能正常，水精得以四布于周身皮毛，通灌于五脏经脉，既治人的病，亦治病的人，则黑斑自消。

参考文献：

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[2]王侠生，廖康煌.杨国亮皮肤病学[M].上海：上海科学技术文献出版社，2005：638.

[3]李冀，连建伟.方剂学（新世纪第四版）[M].北京：中国中医药出版社，2016：225.

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[5]孙沐炎.五苓散临证思考[J].新中医，2021（11）：12-14.

[6]陈云云，龙瑞敏.从五苓散治疗便秘看膀胱的气化作用[J].新中医，2013（11）：146-147.

[7]郭楠，孟繁娜.α-香附酮在大鼠体内的药动学研究[J].中国医药生物技术，2009（4）：312-314.

[8]李冀，连建伟.方剂学（全国高等中医药院校规划教材第九版）[M].北京：中国中医药出版社，2012：251.

（收稿日期：2021-10-18）