甘油三酯葡萄糖指数在急性胰腺炎评估中的应用价值

李光耀， 韩 菲， 姜 鑫， 路国涛， 丁岩冰

扬州大学附属医院消化内科，江苏 扬州 225000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种常见的消化系统急腹症，为胰腺分泌的胰酶激活，从而导致胰腺自我消化的炎症状态。临床上，AP主要是一种自限性疾病，经正规治疗后，可完全治愈，但AP具有起病较急、变化快、病程反复等特点，其中重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可有多种并发症和多器官功能衰竭，死亡率可高达30%[1]。因此，评估AP的严重程度并及时进行相应处理，对于患者的预后非常重要。虽然目前已经开发了几种评估AP的评分系统，但这几种评分系统均有一定的局限性，SAP的高死亡率和高并发症发生率仍是临床医师及AP患者不得不面对的严峻形势。因此，在临床实践中需要更多简便高效的AP评分系统及生化指标来评估其严重程度及预后。

甘油三酯葡萄糖(triglyceride-glucose，TyG)指数由公式Ln[空腹甘油三酯(mg/dl)×空腹葡萄糖(mg/dl)/2]计算得来，近年研究显示，TyG指数与代谢综合征(metabolic syndrome，MS)有显著相关性[2-3]。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是MS的主要发病机制，被认为是一种慢性、低度的炎症状态，同时它被认为与AP的发生发展有密不可分的联系，可作为AP的独立预后因素[4-5]。近年来，TyG指数被视为评估IR的新型指标，其具有简单快捷、费用低廉、评估精确的特点，有望在基层医院广泛推行，预测各类疾病[6]。但目前对TyG指数与AP之间相关性的研究较少，本研究旨在探讨TyG指数评估AP严重程度的应用价值，可能为鉴别SAP提供一个新的指标，以期改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月至2020年8月扬州大学附属医院消化内科收治的AP患者654例，根据亚特兰大分型[7]将患者分为轻症急性胰腺炎组(MAP组)、中-重症急性胰腺炎组(MSAP组)、重症急性胰腺炎组(SAP组)，以患者入组为起点，治愈出院或死亡为终点进行研究。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：(1)符合AP的诊断标准：根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[8]：① 与AP相符合的典型临床表现：剧烈且持续的中上腹痛，向背部放射，常伴恶心呕吐；② 血清淀粉酶和(或)血清脂肪酶活性大于正常上限值3倍；③ 腹部影像学检查：包括超声、计算机断层扫描(CT)、核磁共振成像(MRI)提示胰腺符合AP影像学改变。至少符合以上3项中的2项。(2)MAP、MSAP和SAP的诊断符合修订的2012亚特兰大分类标准(RAC)的定义[7]，即MAP：无器官衰竭及局部并发症；MSAP：一过性器官衰竭(≤48 h)，伴/不伴有局部并发症；SAP：持续性器官衰竭>48 h，并伴/不伴有局部并发症；(3)临床资料完整；(4)年龄≥18周岁。

排除标准：(1)合并其他感染性疾病者；(2)存在严重心、肺、肝、肾功能不全者；(3)存在严重免疫抑制疾病或血液系统疾病者；(4)慢性胰腺炎急性发作者；(5)合并恶性肿瘤者；(6)妊娠或哺乳期女性；(7)临床资料不全或拒绝提供血液样本者；(8)存在严重精神情感障碍者；(9)病程中主动要求放弃治疗或自行离院者。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方案：患者入院后予以常规对症治疗，包括解痉镇痛、抗感染、纠正水电解质紊乱、补液、导泻、吸氧、抑制胰液分泌及胰酶活性、营养支持等治疗，在治疗期间严格控制饮食，适当降低胃肠道压力，并预防和治疗胃肠功能减退，在此基础上积极处理AP病因，如遇病情不能有效控制者，及时转科手术或多学科协同诊治。

1.3.2 资料收集：采集患者入院后一般临床资料：(1)一般情况：性别、年龄、身高、体质量、既往史等；(2)辅助检查：生化指标，如血糖(glucose, GLU)、甘油三酯(triglyceride，TG)、肌酐(creatinine，Cr)、白细胞(white blood cell，WBC)、血清总胆固醇(cholesterol, CHO)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷氨酰转肽酶(glutamyl transpeptidase，GGT)等；(3)AP各评分系统评分结果，根据公式计算TyG指数；(4)病情严重程度及预后情况。

1.4 伦理学审查本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理原则。研究所需样本的获取均取得患者的同意，并已通过扬州大学附属医院伦理委员会审批，批号：2018-YKL11-27-NO.3。

2 结果

2.1 一般情况分析本研究共纳入654例患者，其中MAP组509例，MSAP组101例，SAP组44例。经分析发现，三组患者在高血压、糖尿病、高脂血症方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而在性别、年龄、体质量、吸烟饮酒史、AP病因等方面差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 AP患者一般情况分析Tab 1 General situation analysis of patients with AP

在实验室检查指标中，GLU、CHO在SAP组患者中表达水平明显高于MSAP组及MAP组(P<0.05)，三组间WBC、ALT、AST、GGT、HDL、LDL、CR、TG等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 AP患者实验室检查结果Tab 2 Laboratory findings in patients with AP

2.2 组间各评分系统得分及TyG指数水平绘制各组间患者CTSI评分、BISAP评分、Ranson评分系统得分及TyG指数水平直方图，SAP组各评分系统得分及TyG指数均高于MAP组和MSAP组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见图1)。

注：*P<0.05，***P<0.001。

2.3 TyG指数与基线资料及各指标相关性分析采用Pearson相关性分析TyG指数与一般资料及各实验室指标的相关性，分析结果显示，TyG指数与体质量、吸烟、饮酒以及患有高脂血症、糖尿病、脂肪肝呈正相关，与男性呈负相关(P<0.05)。同时，TyG指数与实验室指标CHO呈正相关，与HDL、LDL、Cr、ALT、AST呈负相关(P<0.05)(见表3)。

表3 TyG指数与一般资料及实验室指标相关性Pearson分析

2.4 Logistic回归分析SAP的危险因素以患者是否存在SAP为因变量，以是否患有糖尿病、高血压、高脂血症及WBC、CHO、TG、TyG指数、HDL、LDL、Cr等指标作为自变量进行单因素Logistic回归分析(其中患有糖尿病、高血压病、高脂血症赋值为1，未患病赋值为0)，结果显示，WBC、CHO、TG、TyG指数、糖尿病、高血压、高脂血症为AP的潜在危险因素。进一步选取单因素Logistic回归分析结果中P<0.05的自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，TyG指数、TG是SAP的独立危险因素(见表4)。

表4 Logistic回归分析Tab 4 Logistic regression analysis

2.5 不同指标预测SAP的ROC曲线绘制ROC曲线(见图2)，计算TyG指数、TG预测SAP的AUC(见表5)。结果显示，TyG指数预测SAP的AUC值为0.78(95%CI：0.71～0.86，P<0.001)，临界值为10.56(敏感度：84%，特异度：63%)。TyG指数对SAP的预测AUC值最高(AUC=0.78)，高于TG(AUC=0.73，P<0.001)。

表5 各指标预测SAPTab 5 Various indicators for predicting SAP

图2 TyG指数与TG对SAP预测价值评估曲线Fig 2 Receiver operating curve of TyG index and TG for the predictive value of SAP

3 讨论

AP以急性上腹痛、恶心呕吐等为主要表现，是消化系统常见的急腹症。临床上，AP的病因包括胆结石、饮酒、高脂血症等，目前我国最主要的病因为胆道系统结石，但随着生活习惯及饮食结构的改变，高脂血症源性AP的发病率逐年上升[9]，提示AP与代谢性疾病之间有相关性。目前越来越多的研究显示，AP的发生发展与MS密切相关[10]，MS为一组包括糖耐量异常或糖尿病、腹型肥胖、IR在内的临床症候群。MS可增加AP的发病率和SAP的风险，如GLU和TG作为代谢性疾病的替代表型，与AP和SAP的发病密切相关：高甘油三酯血症是AP的病因之一，同时血清TG过高可促进AP发展为SAP[11]，高甘油三酯血症与AP并发症的严重程度和发生率的增加存在剂量依赖关系，可引起持续性器官衰竭[12]；Nagy等[13]发现，高血糖作为AP临床过程中的毒性代谢因子，与AP的严重程度及死亡率独立相关。IR作为MS的发病中心环节，是一种慢性、低度炎症状态，其特征为高水平的促炎因子，伴随代谢异常和IR而来的炎症变化可能会加剧免疫反应和非免疫反应，从而引发和加剧AP[5]。

当前研究显示，TyG指数是一种IR和代谢异常的标志物，IR被定义为对胰岛素敏感性或反应性降低的临床状态。与IR的“金标准”——高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验相比，TyG指数效能与其一致，且计算更容易进行，是识别IR的有效替代指标[14]。目前的研究报道称，TyG指数为糖尿病、胃恶性肿瘤、代谢相关肺部疾病、心血管事件、脂肪肝等疾病的预测因子[15-18]，然而表明TyG指数与AP间有相关性的研究较少。TyG指数作为纳入GLU与TG计算得出的综合性指标，可能在评估AP严重程度上有一定作用。本研究结果显示，SAP患者的高脂血症、糖尿病、高血压患病率及GLU、CHO水平明显高于MAP组与MSAP组患者，且AP患者的TyG指数与吸烟、饮酒、体质量、CHO水平以及患有高脂血症、糖尿病、高血压病等代谢危险因素呈显著正相关，与Lee等[19]的研究结果一致，佐证了AP的发生发展及TyG指数与代谢疾病间有密切联系。同时，本研究发现，TyG指数水平在SAP组高于MAP组和MSAP组，差异有统计学意义。以上理论基础为TyG指数预测AP严重程度提供了依据。

本研究评估了TyG指数是否可用作评估AP严重程度的有效生物学指标。临床上，CTSI评分、Ranson评分、BISAP评分系统常规用于评估AP的严重程度及预后，对AP患者的预后有较好的预测效果[20]，但这几种评分系统均有一定的局限性。有研究[21]指出，对于不同年龄的患者，评分系统间存在不同的侧重，在大多数情况下，Ranson评分和BISAP评分可以用来评估所有的AP患者；BISAP评分可以很好地预测老年AP患者的病情严重程度、胰腺坏死和死亡，而Ranson评分更适用于较年轻的患者的AP严重程度评估；而基于增强CT反映AP严重程度的CTSI评分系统，由于其在影像处理过程中可能将筋膜周围肿胀面积计算入内，存在结果偏离实际情况[22]；Ranson评分11个参数中的6个参数需要入院48 h才能测量，具有一定滞后性，这限制了它在早期治疗中的价值[23-24]；BISAP评分仅包含5个子项目，即尿素氮、意识状态、全身炎症反应、年龄、胸腔积液，容易获取，但患者精神状态的评价为非客观性指标，评分可能存在误差。而本研究中的TyG指数只需测量TG、GLU这2项入院即可获取的临床常规客观指标，兼具时间与经济成本效益，且本研究发现，根据Logistic回归分析结果，TyG指数为SAP的独立危险因素。同时，本研究中ROC曲线示TyG指数预测SAP的AUC=0.78，敏感度为84%，特异度为63%，有力地支持了TyG指数在AP患者病情发展为SAP中有着较高的预测价值，其最佳临界值为10.56，当TyG指数大于该值时，患者患有SAP的风险则增加。TyG指数作为评估IR的指标，能有效评估SAP，因此，以降低IR为目标的治疗可能在改善SAP的整体预后、减轻机体损伤方面发挥广泛作用。

本研究有以下局限。首先，本研究为单中心回顾性研究，AP患者样本量相对较小，可能存在小样本量带来的偏倚。其次，本研究受限于医疗设备，无法动态监测患者血糖、血脂变化，选择收集单点临床数据，血糖、血脂水平可能随着治疗及AP病情发展而发生动态改变，从而导致相应结果的改变。

综上所述，本研究发现TyG指数为SAP的一个独立危险因素，可作为鉴别SAP的一个客观且便捷的临床指标，本研究的结果可能有助于临床医师尽早判定AP患者病情严重程度，确定治疗强度与方式，尽早采取相关干预措施以阻止AP的发展，改善患者预后。未来还需要更多多中心前瞻性研究验证该指标评估AP的有效性。