肺超声评估维持性血液透析患者容量状态的应用价值

王开振 袁 媛 曹新丽 唐 敏 王晓磊 游芳凝

目前评估维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者容量负荷的方法多样，包括临床评估、心胸比评估、下腔静脉直径测量等，但均存在一定局限性［1-2］。随着超声检查技术的发展，肺超声可以客观评价MHD 患者心肺状态，B 线是MHD 容量负荷评估的重要参数，其在超声图像上表现为类激光、与肺滑动同步、无衰减延伸至屏幕底部、来自胸膜线的强回声［3-4］。本研究应用肺超声观察B 线数量变化情况，以评估MHD 患者透析前后容量状态，旨在为临床透析治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年5月至2021年1月于我院行常规血液透析治疗的患者48例，男11例，女37例，年龄27～79岁，平均（63.21±14.38）岁，体质量指数18.3～29.6 kg/m2，平均（24.61±4.14）kg/m2，透析时间1～27 年，平均（48.24±8.31）个月。其中糖尿病20例，高血压病12例，肾小球肾炎4例，多囊肾、痛风各2例，泌尿系结石、紫癜、肾盂肾炎各1例；33例有口服降压药史，18例有吸烟史，12例下肢水肿，5 例肺部闻及湿性啰音；24 h 平均尿量（200.09±42.17）ml，平均血肌酐（833.26±116.72）μmol/L，平均血磷（1.82±0.21）mmol/L；平均血钙（2.02±0.35）mmol/L。纽约心功能分级（NYHA）Ⅰ级19 例，Ⅱ级6 例，Ⅲ级19 例，Ⅳ级4 例；整体营养状况主观评估（PG-SGA 评分）：33 例营养良好，12 例轻至中度营养不良，3 例重度营养不良。纳入标准：①病情稳定的慢性肾功能不全者；②年龄≥18 岁；③规律血液透析时间≥4 周；排除标准：①合并心脑血管并发症、出血、感染者；②合并胸廓畸形、过度肥胖、胸部淋巴管炎、胸部皮下气肿、胸部导管、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、急性肺水肿、慢性阻塞性肺疾病、肺部肿瘤、胸膜疾病、肺挫伤、肺不张、肺切除、肺栓塞、实质性弥漫性肺疾病、间质性肺疾病等；③行腹膜透析治疗者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪，C9-2探头，频率2.5～7.0 MHz。

2.超声检查：所有患者均于透析前后行超声检查。①患者取仰卧位，于距右房入口约2.0 cm的下腔静脉处测量下腔静脉呼气末直径、下腔静脉吸气末直径，计算下腔静脉塌陷率，公式为：下腔静脉塌陷率=（下腔静脉呼气末直径-下腔静脉吸气末直径）/下腔静脉呼气末直径×100%。②患者取左侧卧位，于左室长轴切面检测左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）、左房前后径（LAD）、室间隔侧二尖瓣环舒张早期运动峰值速度（e）、二尖瓣舒张早期和晚期血流频谱峰值速度（E、A），计算左室射血分数（LVEF）和E/e。③患者取仰卧位，充分暴露胸部侧壁和前壁，使用胸壁垂直法扫查各肋间隙，先确定第二肋骨平对的胸骨角，然后确定左右侧第二至四肋间隙和右侧第五肋间隙，沿腋中线、腋前线、锁骨中线、胸骨旁线对各肋间隙进行定位，分为28个区域，计算28个区域B线数量总和评估肺水肿严重程度。计算B线数量变化值和减少体质量，公式为：B线数量变化值=透析前B线数量-透析后B线数量；减少体质量=透析前体质量-透析后体质量。

3.血液透析：所有患者均经中心静脉、移植血管内瘘、自体动静脉内瘘等血管通路方式，采用碳酸氢盐透析液进行透析治疗，透析过程给予低分子肝素钠抗凝，血流量200～300 ml/min。

三、统计学处理

结 果

一、透析前后一般资料及超声心动图参数比较

患者透析后体质量、收缩压、舒张压、下腔静脉吸气末直径、下腔静脉呼气末直径、LVEDD、LVESD、E、A、e、E/e、B 线数量均明显低于透析前，透析后下腔静脉塌陷率、LVEF 均明显高于透析前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1和图1，2。

图1 同一患者透析前后肺超声图像

表1 透析前后一般资料及超声心动图参数比较（±s）

表1 透析前后一般资料及超声心动图参数比较（±s）

LAD：左房前后径；LVEDD：左室舒张末期内径；LVESD：左室收缩末期内径；LVEF：左室射血分数；E：二尖瓣舒张早期血流频谱峰值速度；A：二尖瓣舒张晚期血流频谱峰值速度；e：室间隔侧二尖瓣环舒张早期运动峰值速度

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二、相关性分析

B 线数量与透析前LAD 和E、透析前后LVEF 和E/e 均相关（均P＜0.05）；B 线数量变化值与减少体质量、透析前LVEF、透析前后LAD、透析后E/e 均相关（均P＜0.05）。见表2。

表2 B线数量及其变化值的相关性分析

图2 同一患者透析前后下腔静脉检测图

三、多元线性回归分析

多元线性回归分析发现，透析前LVEF、透析前后E/e均为B线数量的独立预测因子（均P＜0.05）；减少体质量、透析前LVEF、透析后E/e 均为B 线数量变化值的独立预测因子（均P＜0.05）。见表3，4。

表3 B线数量的多元线性回归分析

表4 B线数量变化值的多元线性回归分析

讨 论

正常肺组织内充满液体，在气体-软组织界面上超声波可形成强反射。随着超声技术的发展，肺超声在肺水肿、肺炎、气胸等疾病中可为临床提供较准确的参考依据。研究［5］认为在水-气结构上，气体与组织声阻抗差异显著，超声波在水-气界面上可出现振动显像，从而发生共振，形成“彗星”样回声的B线。超声是一种无创、可靠、实时的检测方法，肺超声可监测临床液体量并评估容量状态，从而指导临床评估血液透析患者治疗效果。

本研究结果显示MHD 患者透析后体质量、收缩压、舒张压、下腔静脉吸气末直径、下腔静脉呼气末直径、LVEDD、LVESD、E、A、e、E/e、B 线数量均明显低于透析前，差异均有统计学意义（均P＜0.05），该变化可能是由于透析后全身容量负荷降低导致。由于下腔静脉直径与血管内血容量密切相关，透析后下腔静脉塌陷率明显高于透析前（P＜0.05），表明患者透析后血管内容量和液体量均减少，肺水肿程度减低甚至消失；另外，透析后LVEF 明显高于透析前，表明左室功能出现好转。

本研究结果显示，B 线数量与透析前LAD 呈正相关（r=0.305，P=0.028），分析原因可能是由于全身容量负荷与左房大小相关，而左房壁较薄，因此，容量变化可较明显地改变左房大小，肺水肿程度越严重，左房越大，B线数量越多［6］。本研究还发现B线数量与透析前E 呈正相关（r=0.292，P=0.036），分析原因可能为左室舒张功能较差的MHD 患者左房压力随E 的增高而增大，产生肺水肿的可能性大［7］。B 线数量与透析前后E/e 均呈正相关（r=0.416、0.506，P=0.004、0.000），分析原因可能为与左室充盈压相关的E/e 随着左室舒张末压力的增高而增大，进一步导致肺水肿，使B线数量增加［8-9］。以上3 个指标均可代表左心前负荷，与透析前B 线数量密切相关［10］。另外，B 线数量还与透析前后LVEF 均 呈 负 相 关（r=-0.433、-0.029，P=0.003、0.033），这可能是由于左室充盈压随着左室收缩功能的降低而增高，进而增加肺毛细血管压力，加重肺淤血状态，使B线数量增加。与以往研究［11］发现MHD患者与LVEF 独立相关的结论一致。既往研究［12］发现，透析后下腔静脉内径与透析前B 线数量相关，但本研究未发现B 线数量与下腔静脉内径等参数相关，可能与本研究于透析后30 min 测量下腔静脉参数有关，透析结束后2 h 内下腔静脉未能得到足够充盈。另有研究［13］发现B 线数量与NYHA 分级呈正相关，本研究未对其进行分析，需在今后研究中进一步探讨。

MHD 在透析后排出了多余的液体，降低了透析前的容量负荷，因此，透析后的B线数量可能主要与营养代谢紊乱、体内炎症因子水平、蛋白含量、肺毛细血管通透性和肺泡等相关［14］。本研究结果发现，B 线数量变化值与减少体质量、透析前后LAD、透析后E/e 均呈正相关，与透析前LVEF 呈负相关（均P＜0.05）。表明透析过程中的容量变化越显著，减少体质量越多，肺水肿改善程度越大，因此B 线数量变化值越大。与以往研究［15］发现透析前B 线数量与MHD 患者透析积累液体量密切相关的结论一致。

本研究多元线性回归分析结果显示，透析前LVEF、透析前后E/e均为B线数量的独立预测因子；减少体质量、透析前LVEF、透析后E/e 均为B 线数量变化值的独立预测因子（均P＜0.05）。与以往研究［12］结论一致。表明液体潴留量越多，左室收缩功能降低越明显，左室充盈压和肺毛细血管楔压增高，肺水肿程度越重，B线数量增多。

综上所述，B 线数量与容量负荷密切相关，应用肺超声可以客观评价MHD 患者容量状态的变化情况，从而准确评估透析治疗效果并进行相关临床指导，且具有动态、无创、重复性好等优点，具有较好的应用价值。