以ERAS 理念为中心的CBL 教学法在肝胆胰教学中的应用研究

李成，卜兴荣

1.郧阳区人民医院普外科，湖北十堰 442500；2.郧阳区人民医院重症医学科，湖北十堰 442500

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是近年来发展起来的一种外科围术期处理创新理念和治疗康复模式[1]。 ERAS 理念打破长期以来形成的外科治疗学理念和原则，充分体现了社会、科技和经济效应。将ERAS 理念应用于临床教学中具有现实意义。案例教学法（case-based learning，CBL）是临床教学一种常用方法[2]。 此教学方法是从以问题为导向教学法（problembased learning，PBL）发展而来的小组讨论教学法，以临床病例为基础，带教老师通过设计相关问题，引导和启发实习生围绕问题展开讨论[3]。 通过讨论可以激发医学生自主学习的能力和对实践知识运用的能力，促使从实习生到临床医生的角色转换。该研究2021年1—12月在该院普外科实习的30 名医学生作为研究对象，采取不同的教学方式，对比以ERAS 理念为中心的CBL在肝胆胰教学中的应用效果。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选择该院普外科实习的30 名医学生。 2021年1—6月期间在该科实习的15 名医学生设为对照组，2021年7—12月期间在该科实习的15 名医学生设为研究组。对照组中男13 名，女2 名；年龄20～23 岁，平均（22.05±0.18）岁。 研究组中男10 名，女5 名；年龄20～24岁，平均（21.28±0.25）岁。 两组实习生一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组实习生实习期间，研究组的带教模式采用以ERAS 理念为中心的CBL 教学法，对照组的带教模式采用传统授课模式。传统授课模式：以带教老师作为主体，以讲课为主要形式，授课期间带教老师进行实际操作，实习生观看、记录患者就诊过程，并进行操作演示，期间带教老师指出不足并进行纠正。以ERAS 理念为中心的CBL 教学法具体操作方法：①带教老师课前收集肝胆胰外科性疾病和内科性疾病的常见病种，肝胆胰外科性疾病包括肝脏恶性肿瘤、胆囊结石、胆囊息肉、胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺癌等肝脏良恶性占位病变。肝胆胰内科性疾病包括肝囊肿、肝脏结节性病变、胆囊炎及酒精性的胆囊病变、胰腺炎。选取临床常见肝胆胰疾病的典型病例，选取病例均处于治疗期。确保选取病例的相应病史、症状表现、体格检查、实验室检查、影像学检查、病情诊断等临床资料的完整性，便于实习生全面分析患者临床资料。②授课期间，带教老师为实习生详细讲解所选病例，将15 名实习生分为3 小组，5 名/组。 每个小组成员在带教老师提供的病例资料中选择两个典型病例，对选取的病例资料进行讨论，讨论内容包括初诊情况、诊断依据、临床症状、查体、护患沟通结果。 据此制订相应的治疗方案及治疗期间的重点、难点，以此为出发点组内讨论，通过查阅相关论文资料确定诊断依据、鉴别诊断方法等临床诊断方向，同时确定最终的治疗方法、治疗中注意事项、并发症控制方法。各组组长整理讨论内容，确定最终的诊断结果。 ③授课教师听取各组讨论结果，并对选取的典型病例进行总结。 针对肝胆胰外科疾病典型病例讲解期间，授课老师将ERAS 理念融入其中，ERAS 主要内容包括术前营养评估和营养支持、改变肠道准备方式、改善麻醉方式、多镇痛模式应用、合理使用各类导管、早期肠内营养、早期下床活动、积极应用微创技术、术中保温措施、限制液体输入量、预防性使用抗生素、强化出院评估、完善出院后访视。④授课老师带领实习生进入病房，指导实习生完成对患者进行问诊、体格检查、沟通、救护及健康教育等常规临床操作。 在授课期间，带教老师指导实习生对典型病例展开情景模拟，每组成员负责承担模拟情景中的不同角色，并对情景模拟训练内容进行录制，各角色模拟实习生汇报结束后，带教老师对汇报内容进行点评。 所有带教工作结束后，各小组对汇报材料进行整理、完善，并上交心得，以此作为实习考核的部分内容。

1.3 观察指标

①带教期间，授课老师针对每名实习生的表现填写改良迷你临床能力评估（Mini-CEX）量表[4]，评估耗时20～30 min/次。 此量表包括病史采集沟通技能、体格检查专业技能、临床决策判断能力、回答患者咨询能力、人文关怀职业素养、整体过程组织效率、总体临床能力表现。 每项评估内容对应分值分别为1～9 分，对应的临床能力由低到高[5]。②对两组实习生的解决问题能力、主动学习能力、团队合作能力、批判性思维能力进行评分，每项内容对应评分为0～25 分。评分越低，表示实习生的相应能力越差。③实习结束后，采用自制的教学方式满意度调查评分问卷调查实习生对授课方式的满意程度。此调查评分问卷包括教学方式、教学内容、教学态度、教学水平及实习管理等方面的满意度调查，百分制，分为非常满意（90～100 分）、一般满意（80～89 分）、满意（60～79分）、不满意（0～59 分）4 个选项。总满意率=非常满意率+一般满意率+满意率。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间差异比较采用Fisher 精确概率法检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生Mini-CEX 量表调查结果对比

研究组Mini-CEX 量表中病史采集沟通技能、体格检查专业技能、临床决策判断能力、回答患者咨询能力、人文关怀职业素养、整体过程组织效率、总体临床能力表现评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习生Mini-CEX 量表调查结果对比[（±s），分]

表1 两组实习生Mini-CEX 量表调查结果对比[（±s），分]

组别对照组（n=15）研究组（n=15）t 值P 值病史采集沟通技能4.21±0.187.65±0.3533.852＜0.001体格检查专业技能临床决策判断能力回答患者咨询能力人文关怀职业素养5.61±0.348.26±0.3720.425＜0.0014.19±0.277.67±0.9813.259＜0.0014.38±0.987.84±0.3512.877＜0.0015.31±1.028.35±0.2111.306＜0.001整体过程组织效率4.01±0.156.35±1.575.746＜0.001总体临床能力表现5.02±0.317.25±0.3418.771＜0.001

2.2 两组实习生综合能力评定结果对比

研究组实习生解决问题能力、主动学习能力、团队合作能力、 批判性思维能力评分均高于对照组实习生，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组实习生综合能力评定结果对比[（±s），分]

表2 两组实习生综合能力评定结果对比[（±s），分]

组别对照组（n=15）研究组（n=15）t 值P 值解决问题能力主动学习能力团队合作能力 批判性思维能力15.26±0.2520.35±1.3614.256＜0.00116.58±1.0221.32±1.0212.726＜0.00117.35±0.6921.03±1.0511.342＜0.00117.36±0.9722.14±1.1412.368＜0.001

2.3 两组实习生对教学方式满意度对比

研究组对教学方式总满意率93.33%高于对照组对教学方式总满意率73.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实习生对教学方式满意度对比

3 讨论

ERAS 在临床上普及前经过充分的循证医学证实，存在人性特征和文化特征[6]。 ERAS 应用于临床，充分尊重患者的价值观和主观意愿，对医学人文关怀赋予了丰富的内涵，可满足患者的多方面需求，尽可能降低患者生理创伤和应激反应，是颠覆传统临床认识和技术规范[7]。 ERAS 涵盖内容丰富，主要包括术前营养评估和营养支持、改变肠道准备方式、改善麻醉方式、多镇痛模式应用、合理使用各类导管、早期肠内营养、早期下床活动、积极应用微创技术、术中保温措施、限制液体输入量、预防性使用抗生素、强化出院评估、完善出院后访视[8-9]。

传统的临床教学模式主要依赖临床教师对临床知识的讲授，常常局限在课堂及书本上，无法有效提高实习生的学习积极性、独立思考能力，且学习过程较为枯燥，实习生没有充分的临床诊治体验，不利于实习生熟练掌握理论知识[10]。 因此，临床教育者尝试采用新型的临床教育方式改善此情况。 近年来，临床尝试将ERAS理念应用于临床教学中。将ERAS 理念应用于肝胆胰疾病的临床教学中，可使实习生熟练掌握此类疾病围术期的管理重点，实习生可形成系统的临床思维，熟练掌握与肝胆胰疾病患者沟通的技巧， 从而提高临床实践能力，使其自信心得以提升，加快对肝胆胰疾病临床医生的培养速度[11]。 CBL 与PBL 存在相似之处。 这两种教学方法都是以问题为导向的小组讨论式教学法[12]。 CBL 以典型病例为基础，以实习生为主题，期间授课老师根据典型病例设定相关问题，指导实习生查阅病例资料解决临床诊治问题，以此激发实习生主动学习的能力，使实习生能够熟练掌握疾病诊治的理论知识，经过主动思考、组内讨论的方式解决实际问题。CBL 的优势在于紧扣教学目标，预留充足的思考空间给实习生，有利于理论知识和实际操作技能的结合。在授课期间，授课老师与实习生的关系相对平等，可自由交流。 授课老师可参与案例诊治模拟过程中的询问与解答环节，可有效培养实习生的临床思维[13]。

该研究结果表明，研究组Mini-CEX 量表调查结果、综合能力评定结果及对教学方式的满意度均优于对照组实习生（P＜0.05）。 该研究结果证实，将以ERAS 理念为中心的CBL 教学法应用于肝胆胰教学中的效果较为理想，可有效提高医学实习生的综合能力及对教学方式的满意程度。