糖尿病患者周围神经病变的关联因素分析

宋 玲，孟俊华，王玉玲

1 解放军总医院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 内分泌科，北京 100853；3 解放军总医院 卫勤训练中心，北京 100853

糖尿病(diabetes mellitus，DM)目前已成为继肿瘤、心血管疾病之后的第三大严重危害人类健康的慢性非传染性疾病[1]。WHO研究数据表明，预计到2040年全球糖尿病患者人数将由2015年的4.15亿增加至6.42亿，新增病例主要集中在低收入和中等收入国家[2-3]。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的并发症之一，也是世界上最常见的神经病变原因[4-5]。糖尿病周围神经病变包括脊神经、脑神经及植物神经病变，临床表现多样。DPN的特点是周围神经远端到近端的进行性变性，导致广泛的神经病变症状，如麻木、灼热、刺痛、剧烈疼痛或痉挛、对触摸极度敏感、超敏以及失去平衡和协调能力[6-7]。约50%的患者无症状，无症状的糖尿病周围神经病变需依靠相关筛查和检查来诊断。糖尿病周围神经病变是糖尿病足溃疡的前兆，会严重影响患者生活质量。糖尿病周围神经病变的病理改变在其无症状时即已出现。糖尿病周围神经病变的发生率高、危害大、临床症状不典型、起病隐匿，对患者的生活质量造成严重影响，本研究通过糖尿病患者问卷调查，进行单因素和logistic回归分析，获得周围神经病变的影响因素，以期进行早期评估和干预从而降低DPN的发生率，为糖尿病周围神经病变风险预测模型的构建奠定基础。

对象与方法

1 对象 采用问卷调查法，于2021年2 - 5月选取北京市某三甲医院内分泌科住院糖尿病患者，纳入标准：1)年龄≥18岁；2)符合糖尿病诊断标准；3)无语言沟通障碍，愿意配合本次研究。排除标准：1)存在认知障碍或精神类疾病；2)妊娠期糖尿病；3)其他疾病、创伤或药物等引起的神经病变；4)不能配合此次调查的患者。

2 调查工具 糖尿病调查问卷：由研究者根据研究目的和内容，通过文献回顾，专家访谈后自行设计。问卷重测信度良好，稳定性高(r=0.939，P=0.000)。问卷各条目效度为0.67 ～ 1.00，整体内容效度为0.92，内容效度较高。问卷内容包括患者基本信息、生活方式资料、疾病症状。本研究采用面对面问卷调查的方式进行。调查开展前，由研究者本人向患者介绍本次调查的目的和意义以取得患者信任和配合；在取得患者知情同意后，向患者发放调查问卷，然后采用统一指导语说明填写要求，由患者自行填写；当患者对问卷某项条目产生疑问时，采用统一指导语进行解释；所有问卷当场填写并收回校对。

3 分组 通过查阅病历，根据病历中有无糖尿病周围神经病变的临床诊断将患者分为糖尿病周围神经病变组和非糖尿病周围神经病变组，对两组进行单因素分析和多因素logistic回归分析。

4 统计学方法 采用Epidata数据录入软件进行双录入，并核对录入数据，采用SPSS25.0进行统计分析；计数资料以频数(百分比)表示，糖尿病周围神经病变单因素分析采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 调查对象一般资料 本研究共纳入200例糖尿病患者，男性139例(70%)，女性61例(30%)；年龄18 ～ 92(70.07±7.94)岁；有配偶者183例(92%)，文化程度大学/大专86例(43%)，调查对象中有、无周围神经病变两组间一般资料比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组糖尿病患者的一般资料比较(n, %)Tab. 1 Comparison of general data in diabetic patients between the two groups (n, %)

2 糖尿病周围神经病变发生情况 诊断糖尿病周围神经病变81例(40.5%)，未诊断糖尿病周围神经病变119例(59.5%)。81例诊断为糖尿病周围神经病变患者自认为相关症状情况：手脚凉17例(39.5%)，麻木15例(33.8%)，间歇性跛行12例(19.0%)，疼痛10例(14.9%)，踩棉花样感觉5例(11.3%)，袜套/手套样感觉4例(4.6%)，其他症状2例(9.2%)，无症状16例(30.3%)。

3 周围神经病变关联因素分析 生活方式因素分析中的吸烟史、饮酒史、一日三餐是否规律、经常食用油炸或加工食品、饮食荤素情况、吃水果的习惯、锻炼的习惯、活动的强度、工作或生活压力，疾病相关因素分析中的糖尿病病程、糖尿病家族史、体检频率、对糖尿病的了解程度、有无其他糖尿病并发症、是否合并其他慢性病与糖尿病周围神经病变有关(P＜0.05)。见表2。

表2 糖尿病周围神经病单因素分析(n, %)Tab. 2 Univariate analysis on factors associated with DPN (n, %)

4 多因素logistic回归分析 回归设计：建立非条件logistic回归模型，以本研究资料为样本，以糖尿病周围神经病变为因变量，赋值1=病变，0=未病变。以前述单因素分析(表2)中P＜0.10的指标/因素为自变量。各变量赋值见表3。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果显示，吸烟史、经常食用油炸或加工食品及有其他糖尿病并发症是糖尿病周围神经病变的独立关联因素(P＜0.05)。见表3。

表3 糖尿病周围神经病变多因素logistic回归分析Tab. 3 Logistic regression analysis on factors associated with DPN

讨 论

糖尿病周围神经病变发生率达30% ～ 50%[8-9]，若未及时发现并治疗，严重者可出现糖尿病足，导致患者的生活质量大幅度下降。现阶段糖尿病周围神经病变的发病机制不明确，导致确诊存在一定难度，且周围神经病变种类较多，单独一种发病机制很难囊括所有病变类型[10]。研究显示，糖尿病性多发性神经病在患者出现症状前已有电生理损害，电生理损害随糖尿病病程逐渐加重[11]。因此糖尿病周围神经病变的早期评估和早期预防就显得十分重要。目前对DPN风险预测和防范的护理研究较少，本研究对DPN的危险因素进行了具体分析，并提出了相应的对策。

1)糖尿病周围神经病变的临床症状不典型：糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，严重者会造成截肢和死亡[12-13]。DPN起病隐匿，部分DPN患者可无任何临床表现[14]。糖尿病周围神经病变目前多以控制血糖和对症处理为主，尚无彻底治愈的方法[15]。为了有效降低糖尿病周围神经病变的发生率，应早期评估、早期预测并及时处理相关危险因素。本研究发现200例糖尿病患者中确诊糖尿病周围神经病变者81例(40.5%)，而有糖尿病周围神经病变相关症状者达141例(70.5%)，说明一些患者在未被临床诊断为糖尿病周围神经病变时就已经出现相关症状。糖尿病周围神经病变相关症状发生率最高的是手脚凉(77例，39.5%)和麻木(66例，33.8%)。另有研究表明糖尿病周围神经病变最常见的症状为肢体麻木，其他临床症状为自发疼痛、皮肤瘙痒、肢体冰凉和腱反射的降低[16]。提示我们在日常护理工作中发现糖尿病患者出现手脚凉、麻木等症状时，要高度重视。手脚凉往往被认为血液循环差，但对糖尿病患者，应摒弃惯性思维，及时询问患者糖尿病史并结合医学检验进行排查，筛查患者是否出现糖尿病周围神经病变，在第一时间进行治疗。同时要向糖尿病患者做好健康宣传教育工作，可以为患者面对面讲解，也可以通过在线形式宣传普及相关知识，特别是利用“互联网 + ”的形式，通过微博、微信等社交平台，以及开发出相关科普App应用，通过更加便捷简单的方式使糖尿病患者加深认识，提高自我保健意识。在出现相关症状时及时进行自查并督促其及时到医院进行检查，减少因讳疾忌医而延误治疗的情况，更好地做到提前预防，从而将危害降到最低。

2)糖尿病周围神经病变受多因素影响：本研究发现糖尿病病程、遗传因素、是否合并其他慢性病等疾病因素与周围神经病变相关，患者的吸烟史、饮酒史、锻炼习惯等生活方式因素，工作或生活压力可能也与周围神经病变有关。最近一项研究发现吸烟是DPN的一个独立危险因素，重度吸烟者的神经传导更差[17]。DPN发生风险随着吸烟时间和成瘾水平的增加而提高，尼古丁可严重损害人体全身器官系统，增加DM患者进展为DPN的风险，而戒烟可显著降低患者死亡率，改善预后。油炸或加工食品属于不健康的饮食，本研究显示经常食用该类食物的患者出现糖尿病周围神经病变的概率更大。护理人员对糖尿病患者的饮食教育除了低糖饮食外，还应注意减少不健康饮食的摄入。美国糖尿病协会提倡DPN患者选择低热量、低脂肪饮食和地中海饮食[18]。本研究还显示合并其他糖尿病并发症的患者也更易诊断出DPN，因此应及时对该类人群进行筛查，并做到有针对性的护理干预和健康教育，指导其养成健康的生活方式。糖尿病预防计划的数据表明积极的生活方式如合理饮食、坚持运动、体质量管理与表皮内神经纤维密度的增加显著相关，并能改善DPN的疼痛情况[19]。深圳一项研究发现基本公共卫生服务管理的高血压、糖尿病患者中同时具有6种健康行为和生活方式的比例极低，分别为1.2%和0.8%[20]，因此健康生活方式还需要大力倡导和更多健康教育项目的介入。

3)早期识别、干预降低糖尿病周围神经病变的发生：糖尿病周围神经病变临床症状不典型，起病隐匿，往往不能引起患者的注意和重视，而且糖尿病周围神经病变受多种因素影响，很难做到对某一特定因素的预防。因此，早期识别和干预十分重要。所有Ⅱ型糖尿病患者确诊时和Ⅰ型糖尿病患者诊断5年后，应进行糖尿病神经病变筛查，随后至少每年筛查1次。目前，临床早期评估DPN工具主要包括神经电生理评估、感觉神经性损伤评估、使用评分系统评估患者症状或体征等。护理上多采用问诊和一些神经检查(10 g尼龙丝、音叉检查等)对患者进行评估。然而，目前这些评估手段存在评估方法复杂、评估结果不够准确等不足。ADA关于糖尿病神经病变的立场声明(2017)建议，神经病变的早期评估和适当的管理对于糖尿病患者至关重要，指南的优化进一步突出 DPN早期评估的重要性。早期评估DPN的性质和程度时，必须制定适合DPN患者的有效量化措施。可以通过构建风险预测模型来实现糖尿病周围神经病变的早期量化评估，从而进行早期干预，降低DPN的发生率。

综上，本研究对糖尿病患者进行问卷调查，了解了糖尿病周围神经病变的影响因素，结果提示糖尿病周围神经病变与多种因素相关，其中不健康的生活方式会增加糖尿病周围神经病变的发生率，未来可构建糖尿病周围神经病变的风险预测模型，为糖尿病周围神经病变早期评估提供科学的评估工具。