超声心动图联合经皮左心室造影对鉴别缺血性心肌病与扩张型心肌病的应用研究

左璨粲，许 卫

（广州市花都区人民医院心血管内科 广东 广州 510800）

缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）与扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）两者在临床表现上均可表现为心脏扩大、瓣膜反流、心律失常等；ICM的治疗以冠脉血流重建、改善心肌缺血为主，而DCM以改善心室重构、预防心律失常为主，两者在临床症状、体征上相似，均可引起心力衰竭（heart failure，HF），增加病人死亡率[1]，但两者的治疗原则不同，故对ICM及DCM进行准确的诊断具有重要意义；超声心动图为临床上用于心脏形态学检查的常用手段，可用于ICM与DCM的心脏结构方面的鉴别[2]，但单一的超声心动图（UCG）检查易造成漏诊及误诊；经皮左心室造影可直观的观测心室结构与功能改变，目前关于两者联合应用于ICM与DCM的鉴别价值研究甚少，故本研究讨论UCG联合经皮左心室造影的应用对鉴别诊断ICM与DCM的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年9月—2022年1月在广州市花都区人民医院诊断为心肌病的47例患者，根据心肌病的类型分为ICM组（27例）与DCM组（20例）。ICM组男性20例，女性7例，年龄29～69岁，平均年龄（53.65±10.86）岁，心功能Ⅱ级有6例，Ⅲ级有10例，Ⅳ级有11例；DCM组男性16例，女性4例，年龄28～65岁，平均年龄（47.40±10.74）岁，心功能Ⅱ级有2例，Ⅲ级有6例，Ⅳ级有12例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①ICM组符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）》[3]中的缺血性心肌病的诊断标准，DCM组符合《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南（2018）》[4]中的扩张型心肌病的诊断标准，且病程超过1年；②患者年龄为18～80岁；③符合美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；④存在心力衰竭的临床症状或体征（气短、乏力、端坐呼吸、下肢浮肿、夜间阵发性呼吸困难、下肢浮肿等）；⑤均行超声心动图、经皮冠脉造影+左心室造影。排除标准：①合并严重的炎症感染或自身免疫疾病者；②先天性心脏病、心肌病、大血管疾病、血管畸形患者；③严重肝、肾功能不全者；④既往诊断为急性心肌梗死、行冠脉支架植入术或冠脉搭桥术；⑤确诊或疑似合并左心室血栓、主动脉瓣静脉血栓；⑥合并恶性肿瘤、血液疾病、甲状腺疾病等慢性消耗性疾病者。

1.2 方法

所有患者均接受UCG检查。两组患者均选取左侧卧位及仰卧位，检查过程中保持平静呼吸，采用超声诊断仪（飞利浦公司，EPIQ7型），探头频率（2～4） MHz，扫描心室短轴、长轴、心尖二腔切面、四腔心切面及五腔心切面，记录两组病人的左心房内径（LAD）、左心室收缩末期内径（LⅤESD）、左心室舒张末期内径（LⅤDD）、右心室内径（RⅤD）、左室舒张期E峰/A峰（early diastolic filling to atrial filling velocity ratio of mitral flow，E/A）、二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣瓣膜反流程度。

两组均在经皮冠脉造影后接受左心室造影：穿刺桡动脉或股动脉，选用Pig导管至左心室行左心室造影，造影剂选用碘克沙醇，由两位副主任医师对造影结果进行判读，并书写造影结果，记录左心室射血分数（LⅤEF）、两组病人左心室造影中室壁节段性运动障碍、室壁各段弥漫性运动减弱、左心室增大、左心室室壁变薄的例数。

1.3 观察指标

比较两组心脏形态指数、心功能参数：LAD、LⅤESD、LⅤDD、RⅤD、LⅤEF、E/A；比较两组患者左心室造影中室壁节段性运动障碍、室壁各段弥漫性运动减弱、左心室增大、左心室室壁明显变薄的例数；比较两组在超声心动图上二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣瓣膜反流程度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用独立样本t检验；计数资料用频数（n）、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验（Z）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心脏形态指数、心功能参数比较

在心脏形态指数上，DCM组的LAD、LⅤESD、LⅤDD、RⅤD均大于ICM组，差异有统计学意义（P＜0.05）；心功能参数的比较上，DCM组的E/A大于ICM组，而LⅤEF小于ICM组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 ICM组与DCM组心脏形态指数、心功能参数比较（±s）

表1 ICM组与DCM组心脏形态指数、心功能参数比较（±s）

组别 LAD/mm LⅤESD/mm LⅤDD/mm ICM组（n=27） 35.65±6.013 53.12±9.913 64.31±7.530 DCM组（n=20） 40.26±5.300 63.89±10.567 70.32±8.945 t-2.667 -3.471 -2.442 P 0.011 0.001 0.019组别 RⅤD/mm E/A LⅤEF/%ICM组（n=27） 30.04±5.586 1.041±0.323 51.88±14.667 DCM组（n=20） 34.47±7.720 1.277±0.376 39.21±10.942 t-2.117 -2.095 3.154 P 0.042 0.043 0.003

2.2 左心室造影提示心脏形态改变比较

左心室造影结果比较，DCM组的室壁节段性运动障碍发生率低于ICM组，而室壁各段弥漫性运动减弱、左心室球形的发生率高于ICM组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组左心室室壁明显变薄的发生率差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 ICM组与DCM组左心室造影心脏形态改变比较[n（%）]

2.3 瓣膜反流程度比较

DCM组的主动脉瓣反流程度较ICM组严重，差异具有统计学意义（P＜0.05），ICM组与DCM组的二尖瓣反流程度、三尖瓣反流程度较ICM组严重，但两者无显著差异（P＞0.05），见表3。

表3 ICM组与DCM组瓣膜反流情况比较[n（%）]

3 讨论

ICM在全球范围内都是一种高成本、资源密集型的造成公共卫生负担的疾病，由于心肌细胞慢性缺氧继而收缩或舒张功能受损，进一步引起心力衰竭，5年死亡率高，预后差[5-6]；DCM是以心室扩大和心肌受损功能下降为特征的原因尚不明确的原发性疾病，超声心动图上主要表现为心室、心腔扩大，瓣膜反流，肺动脉高压，左心室室壁运动减弱，左室收缩功能降低等，治疗上以控制心衰症状，预防恶性心律失常为主，从而降低死亡率[7-8]；ICM与DCM在临床症状、体征上有相似之处，而治疗方法具有差异，易出现误诊，延误治疗。

经皮左心室造影是一种经典的检测左心室功能的手段，有将近60年的历史，可直观观测LⅤEF及左心室室壁运动异常，也可评估二尖瓣瓣膜反流及其他心脏结构的异常，亦可直接预测主要心脏不良事件的发生[9-10]，对于冠脉造影不能明确的心力衰竭，通过加做左心室造影可进一步明确引起心力衰竭的心肌病类型[11]。

本研究通过回顾性分析27例ICM患者及20例DCM患者的心脏形态结构变化、心功能参数、瓣膜反流情况，可得出ICM患者与DCM患者在超声心动图及左心室造影上的心脏形态结构及心功能参数表现出明显差异性，DCM患者较ICM患者具有更大的左心房内径、右心室内径、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径，而较ICM患者的左室射血分数更低，这与以往的研究结果相似[12-13]；而在瓣膜反流程度上，两者仅在主动脉瓣反流严重程度上表现出显著差异，而在二尖瓣瓣膜反流严重程度及三尖瓣瓣膜反流严重程度上差异不大，考虑其原因可能有以下三点：①两组患者左室扩张程度严重，从而直接继发性影响到主动脉瓣的功能，从而使主动脉瓣反流程度产生了明显差异；但受ICM及DCM疾病本身对二尖瓣、三尖瓣的瓣膜、功能的影响与左室扩张的影响相叠加，反而使两组患者在二尖瓣、三尖瓣瓣膜反流程度上未表现出明显差异；②本研究瓣膜反流程度数据是通过超声心动图所得，超声心动图在体表测量瓣膜反流数据时受体脂、心率等的影响，从而在瓣膜反流程度的测定上具有偏差；③本研究所选病例数较少，尚且需要大规模、多中心研究进行确定。

超声心动图是诊断ICM及DCM的经典手段，但由于病人心率、呼吸等的影响，测量值易出现偏差[14]；超声心动图联合左心室造影可精确的区分ICM与DCM，为临床提供正确的诊断，从而及时展开相对应的治疗，提高病人的生存率及生存质量。