MSCT对乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与透明细胞肾细胞癌的鉴别诊断价值评估

杨广州，肖文丰，张留龙，张 林（通信作者）

（1滨州医学院医学影像学院 山东 烟台 264003）

（2东营市河口区人民医院影像科 山东 东营 257200）

（3胜利油田中心医院MRI检查科 山东 东营 257034）

（4东营市人民医院影像科 山东 东营 257091）

（5滨州医学院附属医院放射科 山东 滨州 256603）

肾血管平滑肌脂肪瘤（RAML）在肾良性肿瘤中是最常见的类型[1-2]，血管、平滑肌和脂肪是其主要组成结构，准确显示RAML病灶内脂肪成分是诊断典型RAML的关键[3]。现在共识认为影像学无肉眼可见脂肪密度或信号，病理学脂肪比例≤25%的RAML[4]，称为乏脂肪RAML，易误诊为肾恶性肿瘤。肾细胞癌占肾脏肿瘤比例达80%～90%[4]，透明细胞肾细胞癌是常见的类型，恶性程度高，5年生存率约为44%～69%[5-7]。早发现早诊断早治疗病人可获得较好预后。MSCT对鉴别乏脂肪RAML和ccRCC具有重要意义[8-9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取胜利油田中心医院和东营市人民医院2016年1 月—2020年12月收治的具备完整临床病史和MSCT影像资料的14例乏脂肪RAML患者和26例ccRCC患者。乏脂肪RAML组男性5例，女性9例，年龄为29～61岁，平均年龄为（49.36±10.51）岁；ccRCC组男性14例，女性12例，年龄为39～76岁，平均年龄为（63.0±9.8） 岁。乏脂肪RAML瘤灶最大径平均值为（20.4±9.6）mm；ccRCC瘤灶最大径平均值为（38.7±17.9）mm。纳入标准：具有完整临床、CT资料、病理结果者。

1.2 方法

病人采用西门子FORCE 256层、PHILIPS 256层螺旋CT扫描仪行动态增强扫描，螺距为1 mm，管电流为220～300 mAs，管电压为120 kV，层间距为1 mm，层厚为1 mm。

1.3 图像分析方法

由两名放射科副主任医师分别阅读影像，采纳两者共同认可的图像分析结果。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0统计学软件分析数据。计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者及病灶一般情况的统计分析

乏脂肪RAML组男性占35.71%，女性占64.29%，ccRCC组男性占53.85%，女性占46.15%。表2显示乏脂肪RAML组瘤灶边缘清楚占100.0%，ccRCC组瘤灶边缘清楚占57.7%，边缘欠清楚占42.3%。表3显示乏脂肪RAML组瘤灶边缘规则占92.9%；不规则形病灶占7.1%；ccRCC组病灶形态规则占50.0%；不规则占比50.0%；以上征象差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1～表3。

表1 乏脂肪RAML组与ccRCC组病灶一般情况比较

表2 乏脂肪RAML组与ccRCC组病灶一般情况比较

表3 乏脂肪RAML组与ccRCC组病灶一般情况比较

图1 乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤影像及病理图像

图2 肾透明细胞癌影像及病理图像

2.2 CT影像表现结果分析

乏脂肪RAML瘤灶与周围肾实质交界表现为“冰淇淋蛋筒征”征象12例，密度均匀病灶7例，不均匀病灶7例，发现粗大血管3例，存在“黑点征”病例3例；ccRCC瘤灶与周围肾实质交界表现为“冰淇淋蛋筒征”征象0例；密度均匀病灶2例，呈混杂密度病灶24例；未见粗大血管；未见明确“黑点征”，乏脂肪RAML、ccRCC患者以上征象有显著差异（P＜0.05）。见表4。

表4 乏脂肪RAML组与ccRCC组影像表现比较单位：例

乏脂肪RAML瘤灶中点状钙化0例，假包膜1例，囊变1例，内生性生长1例，呈外生性生长13例；ccRCC瘤灶中发现点状钙化3例；假包膜4例；囊变7例；内生性生长6例，外生性生长20例，两组数据以上征象差异无统计学意义（P＞0.05）；乏脂肪RAML组病灶中纤维瘢痕0例，ccRCC组病灶中纤维瘢痕7例，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 乏脂肪RAML组与ccRCC组影像表现比较单位：例

2.3 两组平扫与各期增强扫描时CT值比较分析

乏脂肪RAML、ccRCC瘤灶平扫CT值、皮质期CT值、皮髓期CT值均高于乏脂肪RAML，差异有统计学意义（P＜0.05)。两组分泌期CT值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6、表7。

表6 乏脂肪RAML组与ccRCC组CT值比较（±s，HU）

表6 乏脂肪RAML组与ccRCC组CT值比较（±s，HU）

组别 例数 平扫 皮质期乏脂肪RAML组 14 50.8±10.0 105.8±44.4 ccRCC 组 26 41.6±9.5 153.8±51.7 t 2.803 3.074 P 0.01 0.004

表7 乏脂肪RAML组与ccRCC组CT值比较（±s，HU）

表7 乏脂肪RAML组与ccRCC组CT值比较（±s，HU）

组别 例数 皮髓期 分泌期乏脂肪RAML组 14 103.1±16.1 198.1±31.2 ccRCC组 26 124.6±34.9 187.1±44.1 t 2.657 0.912 P 0.012 0.368

3 讨论

3.1 患者及病灶的一般情况对乏脂肪RAML和ccRCC鉴别意义

乏脂肪RAML组以中青年为主，女性占64.3%，ccRCC组以老年为主，男性占53.8%。乏脂肪RAML中青年女性发病率较高，与文献[10-11]统计结果一致，ccRCC组男性占比稍多。乏脂肪RAML组、ccRCC组样本最大径、形态、边界特征存在显著差异（P＜0.05）。ccRCC边界欠清晰原因可能是ccRCC属恶性肿瘤，恶性肿瘤细胞对周围组织浸润破坏[12]。

ccRCC组有假包膜占15.38%（4/26），乏脂肪RAML组有假包膜占7.14%（1/14），两者差异无统计学意义（P＞0.05），可能因为样本量偏小，与文献[13]假包膜有统计学差异不同。假包膜的病理实质可能是瘤灶周围小血管、纤维结缔等组织增生、受压形成的[12,14]。病灶生长膨大时可对周围肾皮髓质压迫，挤压周围肾实质、小血管、纤维结缔逐步出现假包膜征象[15]。坏死囊变在乏脂肪RAML与ccRCC组中差异无统计学意义，可能因为样本量偏小。ccRCC属恶性肿瘤,瘤细胞生长速度快，病灶中央局部血液供给缺乏，瘤细胞发生缺血坏死形成囊变[12,14]。乏脂肪RAML组纤维瘢痕发生率较ccRCC组有明显统计学差异，瘤体生长慢性缺血导致肿瘤局部纤维化，肿瘤体积越大，瘢痕出现比例越高[16]。乏脂肪RAML组“冰淇淋蛋筒征”较ccRCC组有显著差异，乏脂肪RAML常见病灶局部向肾轮廓外生长，常有向肾小叶、被膜下等阻力较小的部位生长趋势，肾实质内的病灶边界似杯口样、楔形样变[17]，肾实质外病灶似椭圆状[11,15]。黑点征、冰淇淋蛋筒征可作为鉴别二者的重要影像征象[12]。

3.2 动态增强扫描时对乏脂肪RAML和ccRCC鉴别意义

缺乏脂肪RAML病灶含有平滑肌和厚壁畸形样血管较多[11]，CT平扫时其CT值常呈相对高密度，ccRCC病灶细胞质内含有多量脂质，平扫时CT值相对较低[18]。多期动态CT增强扫描时，肿瘤表现为富血供明显强化，病灶强化模式为快进快出型[17]，主要原因是病灶内含丰富增粗畸形血管，造影剂随血流快进快出;而瘤灶内平滑肌比例增加时，瘤灶趋于轻中度强化，廓清速度减低。乏脂肪RAML成分的不同动态增强CT扫描表现不同，病灶血管成分比例高时，病灶强化明显，动脉期增强扫描明显强化[15]；病灶内平滑肌含量丰富时，瘤灶动态增强扫描表现为中等强化，造影剂强化曲线上升下降变缓慢。ccRCC多为富含血管病变，动态增强扫描对比剂曲线呈速生速降模式[17]。

综上所述，CT特征肿瘤的大小、边缘、形态、黑点征、“冰淇淋蛋筒征”、假包膜完整性、纤维瘢痕、粗大血管、平扫CT值、增强扫描皮质期、皮髓期CT值在乏脂肪RAML和ccRCC鉴别诊断中需要重点观察，与临床表现、性别、年龄等病史资料相结合，有利于提高二者的影像诊断准确性。