大型医疗PPP建设项目全生命周期集成管理研究

张国宗 范栩侨 罗千买 尤洋洋

【摘 要】 大型医疗PPP建设项目相较于传统PPP项目更为复杂，牵涉更多的利益相关主体，建设项目全生命周期的管理困难与效率低下成为医疗PPP项目持续发展的一大障碍。针对医疗PPP建设项目管理中存在的问题，文章进一步明确项目目标，科学划分医疗PPP项目全生命周期阶段，并对全生命周期各阶段7个管理要素进行分解，建立医疗PPP项目全生命周期集成管理体系，应用IDEFO模型构建大型医疗PPP建设项目全生命周期集成管理模型，更为清晰化与结构化地观察项目全生命周期的管理活动与内容，并进行各阶段输入与输出结果的分析，达到医疗PPP项目全生命周期价值管理最大化，提升大型医疗PPP建设项目的管理效率与效益，为社会提供优质的医疗服务。

【关键词】 医疗卫生项目; PPP模式; 全生命周期; 集成管理; IDEFO

【中图分类号】 F283;R197.3  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2022）13-0062-07

一、引言

随着人们对医疗卫生多样化需求的不断提高，对医疗健康服务能力与质量也提出了更高的要求。近年来，国家持续加大医疗卫生领域投资力度，而新冠肺炎疫情暴露出我国公共卫生与医疗健康服务供给不足与结构不平衡矛盾并存，医疗建设短板仍然突出。为缓解政府财政投资压力，防控金融风险，充分发挥市场对资源配置的决定性作用，引入社会资本参与医疗卫生行业建设的模式逐渐兴起。对此，国家发展改革委公布了《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》（发改投资〔2014〕2724号），明确鼓励将政府与社会资本合作（PPP）模式运用于医疗及健康养老等公共服务项目[1]。

PPP在我国城市医疗建设与运营服务项目中的应用逐渐成为重要的投资模式与有力补充。截至2022年5月，全国医疗卫生领域PPP项目管理库项目数量为237个，项目投资额为1 875亿元。在此模式下，医疗服务项目在技术及管理、财政支出、医疗建设与PPP可持续发展问题上均有不同程度的改善[2]。而现阶段，我国PPP模式在医疗领域的应用还存在很多问题，相关学者对此进行了分析并提出了政策建议。李雨涵等[2]认为我国PPP融资模式在医疗服务领域的应用存在建设风险、信用问题、法律制度不健全的问题，并提出分散风险、建立双方信任、健全配套法律制度等有关建议。张洪峰[3]分析了医疗机构PPP项目的政府干预风险、法律与监管制度风险、回报机制设计不合理、自然不可抗力下出现的问题，并提出了相关对策方法。马杰等[4]提出了公立医院PPP模式应用的制约因素，包括法律法规、监管机制、社会资本、思想观念及公益性和生产性关系等，并提出构建合理的风险分担与投资回报机制等建议。黄田强[5]认为新建公立医院PPP模式中存在项目主体资质不达标、项目权属不清、项目利益冲突等问题。

医疗卫生领域采用PPP模式（以下简称“医疗PPP”）的现有研究多针对政府参与、政策支撑、回报机制等内容。而医疗PPP项目的具体实施过程也存在亟须探讨的问题，如项目质量控制不到位、没有达到优质医疗服务合同目标、物有所值指标降低、利益相关者风险分担不合理、全过程信息管理不顺畅等，影响PPP模式应用效果，也很难达到项目预定目标。对此，医疗PPP项目全生命周期的管理与控制成为了项目成功的关键所在，通过IDEFO模型可以清晰化项目行进过程中的相关流程，尤建新等[6]用IDEFO模型对企业业务流程进行分析，达到帮助企业优化各项活动及整体流程从而提高企业运营效率的目的。本文运用IDEFO模型描述大型医疗PPP项目全生命周期流程，更加清晰地表示项目进行过程中各管理要素之间的活动关系。因此，本文针对大型医疗PPP建设项目管理中出现的一系列问题，通过对项目管理目标的确立和全过程各阶段管理要素的分解，实现基于IDEFO模型的项目全过程集成，达到大型医疗PPP项目目标的整体优化，从而提高项目的社会效益和经济效益。

二、大型医疗PPP建设项目全生命周期集成管理必要性

不同于一般建设项目，大型医疗建设项目一般为综合型三甲医院，包括综合医疗楼、感染楼、行政后勤楼等多项内容，具有建设内容复杂、功能用房繁多、建设规模大、投资额高等特点。针对大型医疗PPP建设项目，系统地研究其项目全生命周期即从产生、发展到结束的过程[7]。根据我国有关PPP文件和固定资产投资基本建设程序要求，进行大型医疗PPP建设项目全生命周期阶段划分，如图1所示。

由图1可知，大型医疗PPP建设项目全生命周期涵盖多个阶段，实线表示项目投入精力正在着手进行的内容，虚线内容表示虽不是项目进行内容但仍在持续实施的阶段。从图中可以看出，大型医療PPP项目首先进行项目前期识别准备与策划，随后进入招投标与项目融资阶段，项目立项后进入规划设计、建设施工、管理运维以及移交阶段，最后全过程穿插着PPP项目监管与后期的PPP绩效评价与支付对价阶段。整个建设过程错综复杂，涉及多方面内容和主体，本文从以下5个方面分析实施全过程集成管理的必要性。

（一）利益相关者方面

传统模式下利益相关者在全过程各阶段只考虑各自当前利益，没有全过程管理理念，造成责任不清、管理分割、互相掣肘的弊端。大型医疗PPP项目从决策、立项、融资、规划设计，到建设施工、运营和设施管理、PPP监管和绩效评价各个阶段是前后联系、互相影响、一体融合的，利益相关者在全过程各阶段应权责清晰、任务明确，需进行全过程集成管理，更好地实现项目总目标。

（二）项目各阶段任务方面

项目各阶段的任务互相制约，为提高效率，经常采用平行流水结合甚至交叉融合的综合计划，加快项目进度，需要综合集成。如PPP项目实施方案、物有所值评价等会对项目全过程全尺度产生根本影响;项目组织模式决定具体运行过程，如是采用工程总承包EPC还是传统DBB;交易结构、融资模式和成本控制方式影响项目投资、建设和运营;项目运营模式又影响着PPP实施方案、医疗工艺设计和建筑设计;建设场地和基础设施条件影响设计、建设的总体进程，规划设计既制约着开工又是基本建设审批手续办理的必要基础;持续设计为建造、运行维护和设施管理提供技术保障和推进持续改善;PPP项目监管和绩效评价影响着PPP对价支付和运营维护工作等，这些逻辑关系的总体把握与处理，是大型医疗PPP建设项目顺利实施的重要因素。

（三）项目全过程管理方面

大型医疗PPP建设项目以最终提供优质医疗服务为根本目标，项目全过程各个阶段都是以医疗服务功能实现为导向。在PPP项目前期阶段识别服务功能，明晰社会效益、经济效益和环境效益，论证项目必要性;在规划设计阶段要确保医疗工艺设计科学、合理、高效，功能齐全，布局合理，流程顺畅，空间场景人性化等;在运营维护阶段要关注功能流程是否便于医务人员工作、是否能为医患提供良好的就医环境、运营是否经济高效以及医疗功能拓展弹性，这些都影响医疗服务功能的最终实现，需要项目在全生命周期过程对服务功能进行集成和优化。

（四）信息管理方面

项目信息集成管理有助于打通项目全过程各阶段沟通协调[8]。大型医疗PPP建设项目各个阶段各项任务分别需要输入和输出大量信息，为避免项目管理信息支离破碎，打破信息孤岛，应进行项目全生命周期信息集成管理，构建信息网络，实现信息充分、有效沟通与共享，促进知识管理。

（五）价值工程方面

通过集成管理实现医疗PPP项目全过程价值提升。PPP项目政府支付对价，本质上还是政府投资建设，提供公共服务，所以合作双方共同目标是实现项目全生命周期价值最大化，既要关注投资融资、规划设计、建设实施，也要重视运营维护，甚至包括PPP合同期满移交或者报废，应通过集成管理实现全过程不断增值，实现价值最大化。

综上所述，由于医疗PPP项目建设的特殊性和复杂性，全过程各阶段管理难度大，传统管理模式不能很好地解决大型医疗PPP建设项目面临的困难与挑战，需要对各个阶段的组织、任务、管理以及信息流、物质流、能量流进行有机整合，以项目全过程为时间轴，从项目目标、各阶段管理要素等角度出发，构建项目全生命周期集成管理体系，实现大型医疗PPP建设项目的全生命周期的全方位管理，实现项目总体目标。

三、大型医疗PPP建设项目全生命周期集成管理体系

（一）全生命周期集成管理目标确立

大型医疗PPP建设项目目标是为医护人员创造良好、高效的工作环境和为患者提供优质的医疗服务环境，确保实现项目社会效益、经济效益和环境效益，促进政府与社会资本方以及其他利益相关者和谐共赢。项目管理目标具体包括项目投资目标、功能目标、质量目标、时间目标、运营成本控制目标、安全生产目标、环境生态目标等。

项目集成管理是全过程综合性的管理活动[9]。为了项目各项工作顺利进展，各个利益相关者需要树立全过程管理理念，以医疗服务功能实现为导向，通过对项目全生命周期各阶段要素综合集成管理，提高信息交互与共享，实现项目总体目标，促进项目全生命周期价值最大化。

综上，大型医疗PPP建设项目全生命周期集成管理目标如下：

1.项目目标体系的建立应以医疗功能服务供给实现和社会资本方绩效为导向，并与项目环境协调统一，实现项目社会效益、经济效益、环境生态效益总目标。

2.从大型医疗PPP建设项目的全生命周期过程出发，不仅注重项目融资、建设实施阶段的目标，更注重项目策划和运营阶段目标，符合PPP项目绩效评价和监管要求。

3.应注重包括政府及相关实施机构、出资人代表等部门、公立医院、社会资本方，以及其他项目参与团队、公众、媒体在内的全部项目利益相关者的需求，优化PPP项目治理，形成项目价值合意机制，实现PPP和谐项目文化。

4.应积极进行知识管理和智慧管理，建立PPP智库，开展项目增值管理，实现项目价值持续提升;建立数据平台，通过数据驱动做好PPP项目过程评价和后评价为公共部门比较值（PSC）提供数据和知识支撑，为后续项目提供有益的知识和经验。

（二）全生命周期各阶段管理要素分解

在大型医疗PPP建设项目的全生命周期的不同阶段，各个管理要素相对项目总体目标的重要优先程度随着各阶段工作任务和项目团队与其他利益相关者关注的重点不同可能会有变化和调整[10]。在项目全生命周期各个阶段，利益相关者、信息、时间、质量、费用、风险、目标7个管理要素的相对重要性是在不断变化的。这7个管理要素分解如下：

1.利益相关者管理要素：PPP项目天然的多合作伙伴关系属性是与一般建设项目不同的显著特点，也使项目治理复杂性大大提高，合作伙伴关系管理是PPP项目管理的重点之一。和谐的利益相关者关系是项目成功的基础[11]，医疗PPP项目前期重点是PPP和谐合作伙伴关系的建立，中后期重点是维护并提升伙伴關系。

2.信息管理要素：医疗PPP建设项目医疗工艺复杂，需要对全生命周期各阶段不同信息进行有效管理，充分交流、沟通，互相转化、有机整合，从而使信息界面高效管理，实现医疗PPP建设项目的全生命周期集成管理。

3.时间管理要素：医疗PPP建设项目全生命周期各阶段时间管理直接影响项目产出物和运营效益。在项目前期阶段，需要明确项目的建设期和运营期;在施工建设阶段，通过进度计划控制工期;在运营阶段，需要提高工作效率对时间进行管理。

4.质量管理要素：医疗PPP项目前期明确医疗服务功能、项目质量标准要求至关重要，直接关系到项目产出物、PPP项目全生命周期内政府支出成本的净现值（PPP值）和投资、建设、运营任务等。通过项目医疗工艺设计、建筑设计、施工完成项目成果，项目质量过程控制和建成后服务标准评价、运营期的项目质量维护和服务绩效是后续项目管理工作的重点。

5.费用管理要素：从物有所值（VFM）评价看，PPP项目费用管理尤为重要。PPP值作为合作伙伴之间共同达成的费用标准具有一定风险性，所以在PPP项目全过程中不论政府监管、绩效评价与对价支付，还是社会资本方成本控制，费用管理都将成为重点工作。此外，部分项目由于前期工作不规范、不细致，可能造成项目功能、范围、时间、质量等与费用管理有关的纠纷与索赔，给政府的绩效评价与监管和社会资本方成本控制带来了困难和挑战。PPP项目的长时间维度属性不仅以建设费用为重点，更应关注运营期费用管理，还会出现各种变化和不确定性因素，大大增加项目费用管理难度与风险。

6.风险管理要素：医疗PPP项目在整个建设全生命周期中存在各类风险，牵涉利益相关方与项目关键点众多，要求进行动态性的风险管控并贯穿于所有管理活动中，包括政府干预风险、法律与监管制度风险、回报机制设计不合理风险、自然不可抗力风险、供需变化风险等[12]。做好PPP项目全生命周期的风险管理与控制，减少不良因素对项目造成的损失，提升医疗PPP项目的成功率与经济、社会效益。

7.目标管理要素：从PPP实施方案、物有所值评价、项目融资、项目策划、医疗工艺、规划设计、建设实施、运营、绩效评价与监管、移交的全生命周期各阶段及相应任务之间关系都是以医疗服务功能为全过程导向的，通过项目管理各个子目标实现与融合，促进项目总体目标实现。

（三）大型医疗PPP建设项目集成管理体系框架

通过对大型医疗PPP建设项目进行全面、系统的分析，将PPP模式在我国医疗领域应用的相关政策与法律法规为基础和项目建设基本程序设定为知识维，将大型医疗PPP建设项目全生命周期阶段内容设定为时间维，将全生命周期各阶段管理要素内涵作为逻辑维，以此提出大型医疗PPP建设项目集成管理的霍尔三维结构体系[13]，并在此基础上结合全生命周期集成管理目标体系驱动思想，构建目标导向大型医疗PPP建设项目集成管理体系框架，如图2所示。

四、基于IDEFO的大型医疗PPP项目全生命周期集成管理

以大型医疗PPP建设项目集成管理体系为基础，通过IDEFO模型将全过程各阶段管理具体化与具象化，更直接地观察项目全生命周期的控制内容以及输入与输出结果。

（一）IDEFO理论模型

IDEF由美国空军集成计算机辅助制造项目创建，当前主要用做企业建模需求，其中IDEFO是IDEF方法群中的一种，专门描述和分解大型复杂项目的对象、功能和相互关系，以图形化和结构化的方式来表达复杂项目的全过程[14]。其基本符号包括输入（INPUT）、输出（OUTPUT）、控制（CONTROL）与机制（MECHANISMS），中间框图表示一种活动，是IDEFO最基本的元件，通常使用动词描述活动特性[6]（见图3）。

基于IDEFO理论，构建大型医疗PPP项目全生命周期集成管理理论模型（见图4）。其中活动功能指的是项目全生命周期各阶段;输入指的是项目各阶段相关影响因素;输出指的是项目各阶段取得的成果;控制指的是政策法规与项目建设程序;机制指的是项目7个管理要素。

根据该模型，按照项目管理目标建立、各阶段管理要素分解、全生命周期过程集成实现的步骤解析基于IDEFO的大型医疗PPP项目全生命周期集成管理。

（二）大型医疗PPP建设项目全生命周期集成模型构建

本文通过对全生命周期过程各阶段管理要素的分解，应用IDEFO建模方法，构建大型PPP建设项目全生命周期集成模型，如图5所示，清晰表达项目从PPP项目准备与识别、PPP招商与合同、项目策划和规划设计、项目建设、项目运营、项目移交整个过程的基本功能及其过程之间的联系，为项目全生命周期有效集成管理提供依据[15]。

（三）模型各阶段输入与输出结果

对IDEFO下大型医疗PPP建设项目全生命周期集成管理模型进行分析，大型医疗PPP建设项目全过程各阶段和管理要素之间相互联系，前一个阶段输出取得成果正是后一阶段输入的相关影响因素。各个阶段输入都包括项目知识和经验，法律法规及项目建设程序、合同及资源，以及本阶段特殊需要的一些输入内容;各个阶段的输出主要包括项目文档、项目知识和经验，以及阶段特殊输出的成果，如表1所示。

整体过程看，项目早期核心输入是项目功能服务需求，项目后期输出是项目成果、功能服务，以及最终的文档和项目阶段性评价与项目后评价。过程中，一些阶段的输出正是下一个阶段或者其他阶段的输入，这就是项目过程的内在联系以及管理的集成。

（四）模型结果分析

通过IDEFO方法，对项目全生命周期各阶段的管理活动进行描述，明确各阶段输入与输出内容，有效实施全过程集成管理，对于图5所示的大型医疗PPP建设项目全生命周期集成模型，其结果分析如下：

1.医疗PPP项目管理要素全生命周期集成的实现

大型医疗PPP建设项目包括项目识别与准备阶段、招商阶段、融资阶段、项目策划与设计阶段、施工建设阶段、运营维护阶段、项目移交和报废阶段。医疗PPP项目7个管理要素的全过程集成是指项目全过程各阶段都有一定程度交叉和并行，通过7个管理要素的信息通畅交流与共享，各个参与方的参与与协作，后续各阶段的有效并行，运用项目过程分解和过程重组集成为一个整体的过程，确保项目各管理要素协调一致，实现项目目标。

项目全过程各阶段都包括全部项目管理要素及其管理过程。在项目全过程各阶段一个管理要素的变化会影响其他管理要素，各种管理要素会直接或间接、或大或小地影响到项目顺利进行和项目目标的实现。如在项目识别与准备阶段，为了满足时间、质量管理要素，不能以牺牲目标、费用管理要素为代价;在运营和维护阶段不能过度追求利益相关者、时间管理要素，而牺牲质量、信息管理要素为代价，导致政府和公众不满;在项目施工阶段也不能只考虑质量、目标管理要素，而不考虑费用、利益相关者管理要素。同时，项目全过程各阶段都包含着风险管理要素，通过各阶段内容的精准识别，严格把控输入与输出内容，做到动态监控与管理，有效避免或减少PPP项目存在的风险。这种管理要素之间的关联和相互影响就要求在医疗PPP项目全过程各阶段中对项目7個管理要素用系统思维和管理方法进行充分、有效的综合集成，互相协同，增强项目全生命周期过程整合管理与控制。

大型医疗PPP建设项目管理7个要素的执行、优化和集成是贯穿项目全生命周期过程的。项目全生命周期的不同阶段项目主要工作任务不同、可交付成果不同、阶段性目标重点不同、项目团队和其他利益相关者影响程度不同、应用的项目管理工具与技术不同，7个管理要素的重要优先程度也是不同的。基于大型医疗PPP建设项目全生命周期过程的管理要素集成为项目团队在项目不同阶段整合各个项目管理要素促进总体目标实现提供了有力支撑。

2.医疗PPP项目各阶段相对于全过程集成的实现

医疗PPP项目各阶段相对于全过程的集成是指通过分析项目各阶段的内在联系和相互影响，运用系统思维和过程集成的理念，优化各阶段过程目标，使各阶段的输出成果向实现项目总体目标的方向努力，形成要素优化、结构合理、优势互补的有机整体，促使项目全生命周期价值最大化。

如在项目识别与准备阶段，需要进行供应商调研与接洽、社会资本方资信能力评估及医疗PPP项目前期定位策划等相关工作，项目设计工作不只是阶段性的工作而是持续的设计优化过程，项目设计和建设施工必须充分考虑项目运营，项目运营团队为了达到更好的效果和实施成本控制需要早期参与项目策划、设计和实施工作，同时需要提前为项目移交做好运营准备工作。

在项目招商阶段，需要考虑到项目识别与准备阶段的PPP项目实施方案、物有所值评价、政府支付能力评价完成后才能进行，在满足利益相关者对项目信息充分有效沟通与共享的基础上，选择PPP合作伙伴时要考虑项目融资的目标和任务的顺利完成，保证融资资金的及时到位，以利于后期项目设计、施工工作的及时开展。

在项目融资阶段，必须考虑到项目规划设计和建设工作需要在项目融资完成后才能进行，同时也需要考虑利益相关者能否按招商时PPP合同约定保证融资成功，项目融资模式和成本控制方式的选择也会影响项目施工阶段和运营与维护阶段。

在项目策划与设计阶段，需要考虑在保证质量的前提下通过对各方面信息的收集对项目功能、项目设计不断优化改进，同时需要充分考虑施工阶段的可操作性和运营维护的经济性，项目的运营模式又影响着PPP项目实施方案和项目设计。

在项目施工阶段，在确保施工进度、施工质量的前提下，按照项目设计要求，同时充分考虑项目的运营与维护工作，根据施工规范和标准，完成项目施工工作，PPP项目竣工验收后才能进入经营和维护阶段。

在项目运营与维护阶段，在确保项目服务功能基础上，降低成本，提高经营收益，提高服务用户的满意度的同时，需要考虑到项目设计和建设施工是项目运营与维护的信息来源，是项目成功运营的关键，项目前期的招商和融资的顺利进行为项目按时运营提供必要前提。

在项目移交或报废阶段，在确保利益相关者收益的前提下，需要考虑项目决策时的预定目标是否实现，是否满足项目招商签订PPP合同的移交标准，同时需要考虑PPP项目监管和绩效评价影响着PPP对价支付和运营维护工作。

五、结语

本文通过对大型医疗PPP项目全生命周期阶段划分与管理要素的分解，对项目各阶段内容与目标进行精准识别，又通过IDEFO模型更为直观地观察项目全生命周期的管理与运行模式，通过集成管理实现有效的联动与融合，形成项目价值内在演化机制，保证项目全生命周期过程的资源有效配置和平衡，持续提升项目价值，达到全生命周期过程价值管理最大化，最终实现为公众提供优质医疗服务的目标。结合我国医疗卫生体制改革和医疗建设项目特点，医疗PPP模式在项目过程资源配置效率、项目过程风险分配与调整对PPP值影响、项目价值形成机制、绩效评价方法等方面都需要进一步深入研究，提高PPP理论与技术方法水平，实现中国特色的公私合作医疗服务体系，为人民群众提供更好的医疗健康服务。

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