热牙胶垂直加压法与iRoot SP冷侧压法行C形根管充填治疗恒牙根尖周炎疗效及对疼痛和预后的影响

尹秋蓉， 张旭凤， 吴芸菲

(海南医学院第一附属医院口腔科， 海南 海口 570102)

根尖周炎多为牙髓病的继发病，根管治疗术(root canal therapy，RCT)是其首选治疗方法，但RCT成功的关键因素除需对根管系统进行彻底清理外，根管是否严密充填也是RCT的关键步骤之一，后者对促进根尖周组织愈合及防止根尖微渗漏具有重要意义[1]。而根管封闭的质量与根管充填材料的性能及充填技术直接相关，根管充填按照充填方法不同主要分为热牙胶垂直加压充填和冷牙胶冷侧压充填两大类，关于两者的临床应用效果相关报道也不尽相同[2]。既往针对根尖周炎的治疗多采用热牙胶垂直加压法，根管充填效果较为满意，但存在术后易复发且操作相对困难等问题[3]。有研究表明，在行C形根管充填治疗恒牙根尖周炎中，较常规热牙胶法而言，iRoot SP冷侧压法取得了的更满意的疗效[4]。基于此，本研究旨在观察探讨热牙胶垂直加压法与iRoot SP冷侧压法行C形根管充填治疗恒牙根尖周炎疗效及对疼痛和预后的影响，为如何获得良好的根尖封闭效果提供参考意见，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年3月至2021年3月于我院口腔科就诊的恒牙根尖周炎患者为观察对象。纳入标准：经X线检查确诊为下颌第二恒磨牙根尖周炎[5]；根管无钙化，根尖孔发育完好无破坏，牙根尖阴影<5mm；患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：牙齿松动Ⅱ度以上，无治疗、修复价值；根管再治疗者或有牙髓治疗史者；重度牙周病者及龋坏达釉牙骨质界者；凝血功能或免疫功能障碍者；合并重要器官功能严重不全者；伴严重感染性疾病者及恶性肿瘤者；伴牙根折裂、底穿或侧穿者；有精神疾病及依从性较差不能定期复诊者。遵照纳入、排除标准，入选161例患者，按治疗方式不同将入选患者分为热直压组(n=80)和冷侧压组(n=81)，对比两组基线资料，发现年龄、病程基线不可比，采用倾向性匹配评分法(卡钳值设置为0.2)排除混杂因素，最后获73对基线资料可比患者，两组患者匹配前、后的一般资料比较见表1，匹配后差异比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者匹配前后一般资料比较

1.2治疗方法：两组均进行口腔常规检查，以了解患牙的位置、牙槽骨吸收情况、根尖周围病变情况等以确定患牙是否具有C形根管系统，并记录根管走向、长度、数目等相关信息进行根管预备，预备过程中需多次测量预备和充填的工作长度，确保预备至合适的锥度尺寸基础上不破坏根尖狭窄区和根尖孔的形态，预备完成后使用17%乙二胺四乙酸和2.5%次氯酸钠溶液反复冲洗，在将根管内牙本质及牙髓碎屑和根管壁沾污层彻底清除后使用纸尖干燥根管，之后用氢氧化钙糊剂暂封作根管消毒，若1周后患者根管无明显渗液、无异味且牙无不适感则进行根管充填。在此基础上热直压组采用热牙胶垂直加压法进行根管充填，具体为：选择与根管预备锥度匹配良好的主牙胶尖，将其置入牙根管内，待末端距离根尖狭窄部位约1～2mm处感觉到有阻力时则停止插入。随后根据患者实际情况在根管最深处(距离预备根尖4mm处)置入3根及以上纸尖，待根管干燥完毕，于根管内壁和主尖表面涂布氢氧化钙封闭剂，将与牙胶尖规格相对应的热压工作头移至根管口位置，开启加热源，将温度逐渐调节到200℃，将多的牙胶去除，同时保持垂直加压直到根尖位置(根管内停留时间不得超过4s)，并保留根尖牙胶(长约3mm)，之后关闭加热源，继续保持垂直加压至牙胶冷却状后再加热1s退出，然后剩余根管用热牙胶回填，重复加压充填，至距根管口约1mm位置。冷侧压组采用iRoot SP冷侧压法进行根管充填，具体为：试主牙胶尖，然后将iRoot SP充填至根管内，峡区部位用25#主尖插入，大锥度主牙胶尖置入主根管内，然后使用侧压充填器进行交替加压完成密实的封管，过程中需确保器械在根管内的深度<2cm。两组充填操作完成后均常规清除牙旁残留填充物并拍摄X线片检查充填情况。

1.3观察指标：①充填效果：充填操作完成后通过拍摄X线片进行判定，分为超填：充填材料已超出根尖孔外；恰填：根管充填严密，充填材料距离根尖孔0.5～1.5mm；欠填：根管充填不严密，充填材料与根尖孔间有缝隙，距离1.5mm以上。②临床疗效：治疗后随访3个月，综合临床检查、症状变化情况及患者的主诉等拟定评价标准，所有评估信息均由2名牙体牙髓科医生完成。其中痊愈：X线结果显示正常，患者症状基本消失，根尖周组织恢复正常，咬合功能良好；有效：X线显示透射区域明显缩小，患者症状明显改善，根尖周组织和咬合功能基本恢复正常；无效：X线显示透射区域无明显变化或增大，患者存在明显自觉症状，咬合功能受影响。总有效率=(痊愈+有效)/总数×100%。③牙周疼痛程度：分别于治疗前、治疗1个月后、治疗3个月后采用疼痛视觉模拟评分表(VAS)对患者牙周疼痛程度进行评估，VAS分值为0～10分，分数越高表明疼痛越强烈，该量表重测信度为0.89，Cronbach α为0.86，且不受年龄、性别、文化程度等影响，在国内外广泛使用。④牙周指数水平：分别于治疗前、治疗3个月后检测牙周各指数水平，包括牙龈指数(牙龈颜色和质的改变及出血倾向)、菌斑指数(牙面菌斑厚度)、出血指数(龈沟出血情况)和牙周袋深度(牙龈与牙齿间的间隙≥4mm)。⑤复发情况：治疗后电话随访6个月，记录两组疾病复发情况，以评估两种充填方式的预后情况。

2 结 果

2.1两组充填效果比较：冷侧压组和热直压组充填效果差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组充填效果比较n(%)

2.2两组临床疗效比较：治疗3个月后，冷侧压组总有效率为93.15%，热直压组为82.19%,差异比较有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较n(%)

2.3两组牙周疼痛程度比较：牙周疼痛VAS评分的组间效应、时间效应及分组与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05)，两组治疗后牙周疼痛程度VAS评分均呈降低趋势，且冷侧压组降低程度均明显大于热直压组(P<0.05)。见表4。

表4 两组牙周疼痛程度比较分)

2.4两组牙周指数水平比较：治疗前，冷侧压组和热直压组牙周各指数水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗3个月后，两组牙周各指数水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，且冷侧压组治疗前后各指标水平降低幅度明显大于热直压组(P<0.05)。见表5。

表5 两组牙周指数水平比较

2.5两组随访复发率比较：治疗后随访6个月，冷侧压组复发率(2.00%)低于热直压组(12.50%)，差异比较有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组随访复发率比较(n)

3 讨 论

由于根管系统非常复杂，若治疗不彻底或治疗不及时，随着病变时间的延长，根尖周炎还会累及牙周，导致牙周支持组织丧失，对患者咀嚼功能和发音功能均会造成影响，进而降低生活质量[6]。因此，选择适宜的治疗方案对治疗效果和预后均有重要影响。

细菌是根尖周炎的主要致病因子，其中最常检出的是粪肠球菌，可在抗菌药物存在、高碱性、营养物质缺乏等环境中长期生存，并能定植和黏附于牙本质小管，且极易复苏和增殖，是影响根管治疗成功与否的主要原因[7]。根管充填的目的就是将根管系统严密封闭，一方面是将根管系统中残存的活细菌包埋，并阻止唾液、根尖周的组织液进入其中成为细菌的培养基，另一方面是防止细菌进入根管引发再感染造成病情迁延不愈[8]。有研究发现，RCT失败的原因中有近60%是在于根管充填不完善，导致根管封闭不严[9]。本研究采用热牙胶垂直加压法与iRoot SP冷侧压法行C形根管充填治疗恒牙根尖周炎，发现两种方法均具有很好的填充效果，但冷侧压组治疗效果更显著，患者牙周疼痛程度和牙周指数水平均低于热直压组，且复发率更低，说明热牙胶垂直加压法与iRoot SP冷侧压法行C形根管充填治疗恒牙根尖周炎均具有很好的填充效果，但iRoot SP冷侧压法治疗效果更显著，可有效降低患者疼痛程度和再次感染率，且预后更佳。分析原因，热牙胶垂直加压法主要利用牙胶加热软化后具有较好的流动性和可塑性的特点，在压力的作用下软化后的牙胶适应性强，可顺着根管的形态灌注到管腔各个部分，包括不易到达的副根管、侧支根管和根管交通支等，使根管充填更密合，达到更好的充填效果。但因热牙胶流动性较好，不易精确控制牙胶尖进入的长度，需要进行充分的根管预备，一定程度上增加了技术操作的复杂困难度；同时高温软化牙胶产生的热量会引起根管表面温度升高，高温可能会对牙周组织造成生物学损伤增加牙周疼痛感；且热牙胶冷却后牙胶体积会有所收缩，使牙体组织与根管充填材料之间形成微缝隙，进而影响根管封闭性存在再次感染风险。iRoot SP 是口腔生物材料常见类型iRoot 的产品之一，是一种新型生物陶瓷制品根管封闭剂，具有很好的生物相容性、理化性质和抗折强度，且操作更加简单，在根尖周炎的治疗中应用逐渐增多[10]。iRoot SP主要成分有氧化锆、氧化钽、硅酸钙、硫酸钙等，其中氧化锆和氧化钽作为阻射剂不会引起牙齿变色；iRoot SP不溶于水，但遇水后可迅速凝固硬化且不会出现凝固收缩的情况，凝固后产生具有良好生物学特性的羟基磷灰石。充填时将iRoot SP运输至根管内部，可在牙本质中所含水的作用下使其凝固，进而与牙本质紧密贴合在一起，使封闭更严密，阻断了细菌的营养来源，可有效减少根尖微渗漏情况的发生，并产生抑菌效果，降低再次感染风险和疾病复发；此外，iRoot SP初始 pH 值在12左右，固化过程中pH值会升高，使根管局部呈高 pH环境，可有效抑制根管系统中残存细菌的生长繁殖，进一步增强抑菌效果，有利于提高远期预后[11]。

综上所述，热牙胶垂直加压法与iRoot SP冷侧压行C形根管充填治疗恒牙根尖周炎均具有很好的填充效果，但iRoot SP冷侧压法治疗效果更显著，可有效降低患者疼痛程度和再次感染率，且预后更佳，值得临床推广应用。因本研究观察对象主要是恒牙根尖周炎患者，且iRoot 的临床应用时间不长，为更全面的评价其远期治疗效果，后续需扩大年龄范围和延长随访观察时间等，为获得良好的根尖封闭效果提高根尖周炎临床疗效提供新的理论依据。