中心静脉-动脉血二氧化碳分压差乳酸降钙素原在评估脓毒性休克患者预后的价值

严 思， 湛文世， 颜光寰， 王庭学

(海南省琼海市人民医院， 海南 琼海 571400)

随着我国逐渐迈入老龄化社会，脓毒性休克越来越常见。这是重症医学部门面临的一个重大问题。对脓毒症休克患者需尽可能恢复器官和细胞的功能[1]。有文献表明，在患者治疗的前6h内，改善中心静脉血氧饱和度(ScvO2)也能有效改善预后[2]。然而，最近的许多研究证实，大多数脓毒症患者往往达到ScvO2的目标值，但还是会出现组织灌注不足现象[3]。因此，ScvO2作为预后改善的指标可能还是不够准确，这也促使人们逐步开始寻找新的指标。乳酸属于无氧代谢的产物，当患者机体缺氧时，乳酸水平升高，因此理论上乳酸水平能反映患者的预后情况；降钙素原(PCT)是一种抗炎物质，当机体受到感染时，产生的炎症反应会使PCT含量升高，理论上也能够作为脓毒性休克的预后判断指标。因此，本文收集本院2017年10月至2020年10月收治的141例脓毒性休克患者资料，开展回顾性研究，探究中心静脉-动脉血二氧化碳分压差[P(cv-a)CO2]、乳酸、PCT在评估脓毒性休克患者预后的价值。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集本院2017年10月至2020年10月收治的141例脓毒性休克患者资料。纳入标准：①符合2012年国际脓毒症会议中脓毒性休克诊断标准[4]：给予充分液体复苏后仍持续低血压(收缩压<90mmHg，或平均动脉压<70mmHg或收缩压减少>40mmHg)；②年龄20～80岁；③临床资料完整。排除标准：①急性冠脉综合征者；②重度心脏病史；③急性脑血管病者；④慢性心力衰竭者；⑤重度肝肾功能失常者；⑥糖尿病史者；⑦恶性肿瘤者;⑧乳酸酸中毒者。根据预后分为存活组71例和死亡组70例。死亡组男36例，女34例，平均年龄(63.23±6.21)岁，肺部感染10例，泌尿道感染11例，腹腔感染9例，血源性感染21例，胆道感染19例；存活组男38例，女33例，平均年龄(63.52±6.01)岁，肺部感染9例，泌尿道感染12例，腹腔感染8例，血源性感染22例，胆道感染20例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法：患者进入ICU后立刻收集患者中心静脉血、动脉血各lmL，用血气生化分析仪(雷度米特医疗设备(上海)有限公司)检测动脉血乳酸浓度、PCT、中心静脉及动脉血气。给予患者基础治疗，留置颈内静脉导管6h内达到复苏目标：①中心静脉压(cVP)8～12mmHg；②平均动脉压(MAP)>65mmHg；③尿量≥0．5mL·kg-1·h-1；④ScvO>70%或混合静脉血氧饱和度(sv02)>65%。若复苏后cVP在8～12mmHg，而ScvO2在70%以下，需给予红细胞输入，使红细胞比积不少于30%。

1.3观察指标：①比较两组患者的P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平差异。

2 结 果

2.1两组患者P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平比较：存活组的P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平均低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者P(cv-a)CO2乳酸和PCT水平对比

2.2脓毒性休克患者血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平与死亡的关系：以P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平为协变量，预后(死亡=1，存活=0)为因变量行多因素Logistic回归分析多因素Logistic回归分析显示，脓毒性休克患者的血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平为死亡的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 脓毒性休克患者血清P(cv-a)CO2乳酸和PCT水平与死亡的关系

2.3脓毒性休克患者血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平对预后的预测价值分析：ROC曲线图显示，血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平预测患者预后的曲线下面积(AUC)分别为0.951、0.958、0.971。详见图1、表3。

图1 血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平预测脓毒性休克患者预后的受试者工作曲线

表3 脓毒性休克患者血清P(cv-a)CO2乳酸和PCT水平对预后的效能

3 讨 论

脓毒性休克的关键是增加组织灌注、恢复细胞功能、纠正组织缺氧。然而当前仍没有合适的指标，因此不能早期识别休克并帮助患者复苏[5]。

本研究结果表明，存活组的P(cv-a)CO2水平均低于死亡组。多因素Logistic回归分析显示，脓毒性休克患者的血清P(cv-a)CO2水平较高为死亡的危险因素。与牛杏果[6]等研究结果类似。分析其原因为：动脉血CO2含量与肺泡通气量有关，静脉血CO2含量于组织产生CO2，速率和组织灌注状况有关，当患者血流灌注正常时，动静脉血CO2分压基本相同，一般≤5mmHg，P(cv-a)CO2值主要与组织灌注水平有关。而脓毒性休克患者机体将HCO3-转换H2CO3，从而P(cv-a)CO2升高。且机体在高代谢状态，增加了组织CO2量，使得P(cv-a)CO2水平升高[7]。

本研究还表明存活组的乳酸水平均低于死亡组。多因素Logistic回归分析显示，脓毒性休克患者的乳酸较高水平为死亡的危险因素。与郝翠平[8]等研究结果类似。分析其原因为：机体内的葡萄糖主要参与无氧代谢、有氧代谢、戊糖磷酸途径等，无氧代谢的产物是乳酸。当发生脓毒症休克或严重脓毒症时，患者机体不能满足组织代谢的需氧量，导致动脉血乳酸增加。随着机体细胞缺氧严重，同时肝细胞的功能也受到严重损害，无法正常清理乳酸等代谢产物，造成其堆积，组织损伤加剧，病情加重。

本研究结果还显示，存活组的PCT水平均低于死亡组。多因素Logistic回归分析显示，脓毒性休克患者的PCT水平较高为死亡的危险因素。与安春霞[9]等研究结果类似。分析其原因为：PCT是非甾醇抗炎物，半衰期较短。健康人体由于PCT水平较少，因此难以检出。然而，当身体受到重度感染时，PCT水平飞速上升，PCT也由内分泌细胞、肝单核细胞和肺肠巨噬细胞分泌。因此，体内血浆PCT含量显著升高。等离子体PCT能够调节细胞因子。由于机体在严重感染的情况下，血浆PCT含量会显著增加，人体感染病毒后，血浆PCT未显著增加。因此，临床医生认为，当细菌感染是PCT升高时，就怀疑是血浆感染。如果PCT含量没有变化或略有升高，则为病毒感染。因此，血浆PCT在脓毒性休克的预后中具有重要的临床价值。

进一步采用ROC曲线分析各血清指标的预测价值，结果显示血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平预测患者预后的曲线下面积(AUC)分别为0.951、0.958、0.971，表明血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平均对脓毒症休克患者预后有良好的预测价值。

本研究不足之处在于样本量少，因此还需要开展多中心研究、扩大样本来进一步巩固结论。

综上所述，脓毒性休克患者的血清P(cv-a)CO2、乳酸和PCT水平较高与不良预后发生有关，且三项指标能够较好地预测脓毒性休克患者预后。