联合检测白细胞参数、白细胞介素-22及Lp-PLA2对妊娠期糖尿病的临床意义

李晶,徐燕

(廊坊市第四人民医院，河北 廊坊，065700)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 是妊娠前血糖正常、妊娠期间发现糖耐量异常的一种特殊类型的糖尿病[1]，国内发病率为13.0%～20.9%[2]， 近年来有增高趋势。胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)为GDM较为公认的发病机制，GDM不仅可导致不良妊娠结局， 还可对胎儿造成不良影响，并增加2型糖尿病的形成风险[3]。孕早期是胎儿发育的关键时期，早期筛查识别并给予干预治疗可避免胎儿暴露于宫内的高糖不良环境中，减小高糖对母儿的危害，有利于降低严重并发症的发生率和改善母婴的临床预后。目前对于 GDM的诊断主要依赖于孕中期(24～28周)的糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，虽然OGTT能够明确GDM 的诊断，但需实验前禁食和连续抽血，操作方法复杂，影响孕妇筛查的依从性。而传统指标早期预测的敏感性较低[4]。因此需要进一步研究其他生物标志物与 GDM 疾病的关联性。GDM存在持续的低度炎症状态，炎性细胞因子是影响其发生发展的关键介质[5-6]。但白细胞参数、白细胞介素-32、Lp-PLA2等炎性细胞因子是否与GDM 存在关联，目前尚不明确。本研究拟探讨白细胞参数、白细胞介素-22(interleukin-22，IL-22)及脂蛋白相关磷脂酶 A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)对妊娠期糖尿病的临床意义。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2018年1月至2020年6月在廊坊市第四人民医院产前检查的孕妇106例，其中观察组60例、对照组46 例。GDM诊断符合2014年中华医学会妇产科学分会所颁布的《妊娠合并糖尿病诊治指南》中关于CDM的诊断标准[7]，即在孕中期(24～28周)的OGTT中，达到或超过空腹血糖5.1 mmol/L、餐后1 h血糖10.0 mmol/L、餐后2 h血糖8.5 mmol/L，即诊断为GDM，纳入观察组；以上3项指标均正常的孕妇纳入对照组。纳入标准：(1)规律产前检查；(2)首次单胎足月妊娠；(3)年龄18～45岁；(4)临床资料完整。排除标准：(1)孕前诊断为糖尿病；(2)人工授精、促排卵后妊娠等非自然妊娠孕妇；(3)合并其他妊娠并发症、多囊卵巢综合征、心肝肾功能不全、自身免疫性疾病、慢性感染性疾病、血液病、甲状腺功能下降。

1.2 方法

(1)收集2组孕妇年龄、孕前体重指数(body mass index，BMI)、血糖、血脂、稳态模型评估胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment insulin resistance, HOMA-IR)等临床资料。采用OGTT测定孕中期空腹血糖、服糖1 h后血糖、服糖2 h后血糖；采用酶法测定孕中期总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、空腹胰岛素。HOMA-IR=[FBG(mmol/L)×空腹胰岛素(mU/L)]/22.5 ,空腹胰岛素采用化学发光法测定。

(2)采用日本Sysmex公司XN-10型全自动血细胞分析仪及其配套试剂测定孕早期(11～14周)白细胞计数(white blood cell count，WBC)、中性粒细胞百分比(percentage of neutrophils，Neut%)、淋巴细胞百分比(percentage of lymphocytes，LY%)及中性粒细胞计数与淋巴细胞计数的比值(the ratio of neutrophil count to lymphocyte count，NLR)。(3)孕早期抽取孕妇空腹静脉血5 mL，1 360 g离心10 min，分离血清，置于-30 ℃冰箱内保存，统一测定。采用ELISA试验测定IL-22，检测试剂盒由科鹿武汉生物科技有限公司提供。采用日立7020型全自动生化分析仪、速率法测定LP-PLA2(安图生物科技有限公司提供检测试剂盒)水平。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 观察组与对照组临床资料比较

观察组空腹血糖、服糖 1 h后血糖、服糖2 h后血糖、TG、HOMA-IR、WBC、NLR、Lp-PLA2高于对照组，IL-22低于对照组，比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。2组患者年龄、孕前BMI、TC、HDL-C、LDL-C、Neut%比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between observation group and control group

2.2 GDM影响因素的Logistic分析结果

以表1中有统计学差异指标(赋值：连续变量)为协变量，以有无GDM为应变量，应用向前法Logistic逐步回归分析。其中WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2为被选入方程的自变量，为GDM发生的独立影响因素(P<0.05)。见表 2。

表2 GDM影响因素的Logistic分析结果Table 2 Logistic analysis results of influencing factors of GDM

2.3 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2水平与HOMA-IR 的相关性

WBC、NLR、Lp-PLA2水平与HOMA-IR呈正相关(r=0.69、0.70、0.72，P<0.05)，IL-22与HOMA-IR呈负相关(r=0.84、0.80，P<0.05)。

2.4 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2单独或联合诊断GDM的效力

以对照组为参照, 对Logistic回归法筛选出的变量作ROC曲线，得到WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2诊断GDM的最佳Cut-off 值，分别为≥9.23×109/L、≥4.06、≤7.68 pg/mL、≥230.96 ng/mL，单独诊断GDM的AUC分别为0.634、0.705、0.733、0.759，4项指标联合诊断的AUC为0.861，高于单一指标诊断的AUC。见表3和图1。

表3 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2单独或联合诊断GDM的ROC曲线Table 3 ROC curves of WBC、 NLR、 IL-22、 Lp-PLA2 for single or combined diagnosis of GDM

图1 WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2单独或联合诊断GDM的ROC曲线Fig.1 ROC curves of WBC、 NLR、 IL-22、 Lp-PLA2 for single or combined diagnosis of GDM

3 讨论

GDM是以高血糖为特征的进行性疾病，为妊娠期最为常见的合并症，可导致不良妊娠结局和危害母儿健康。目前临床上常规采用的OGTT可明确GDM 的诊断，但该实验在妊娠中期才能进行，从而丧失妊娠早期的干预时机。因此，寻找操作简便、可重复、准确可靠的血清学标志物，有助于及早识别GDM和干预病情发展。

迄今为止，对于GDM还没有通用的筛查和诊断方法，许多危险因素可影响该病的发生和发展。研究表明：母体内慢性低度炎症是引起IR的主要病因，炎性细胞因子通过抑制胰岛素受体底物的磷酸化而影响胰岛素信号转导通路来阻碍葡萄糖的摄取及利用，从而引起血糖升高[8-9]。白细胞作为一种最常用的反映炎症的指标，其增高与GDM的发生相关。IL-22可以保护内皮细胞免受高糖及溶血磷脂酰胆碱诱导的损伤[10]。通过调节 JAK-STAT3 途径导致肥胖、外周胰岛素及瘦素抵抗，Logistic回归分析显示IL-22是2型糖尿病发病的危险因素[11]，可能与GDM存在关联。Lp-PLA2是一种新型炎症标志物，可诱导多种促炎因子生成，同时也是一种脂肪组织炎症标志物，而脂肪细胞因子紊乱及脂肪酸分泌增加是胰岛β细胞功能受损及IR的主要病理生理基础。所以，推测Lp-PLA2可能参与 GDM的发病过程[12]。

本研究发现：GDM孕妇与正常妊娠孕妇相比，血糖、TG、HOMA-IR、WBC、NLR、Lp-PLA2明显增高，原因为GDM孕妇存在的高血糖阻碍血脂代谢，而二者相辅相成，引起糖脂代谢紊乱，触发炎症反应，导致血管内皮和舒张功能受损[13]，从而进一步促进炎症因子释放和加重IR[14]。本研究还发现WBC、NLR、Lp-PLA2为影响GDM的重要因素，与HOMA-IR呈正相关(P<0.05)。既往研究也表明WBC升高是引起IR的重要危险因素[15]，WBC可作为GDM发生的独立预测因子[16]，且与产科并发症发生呈明显正相关[17]。另有研究表明：与WBC正常的妊娠妇女相比，当WBC高于9.3×109/L时，孕妇罹患GDM的风险明显增加[18]。与WBC相比，NLR是预测GDM的更好指标[19]，原因为 WBC存在多亚组的相互重叠和影响，而NLR排除了因子间的互相干扰。目前Lp-PLA2对GDM的作用机制尚不十分明确。Lp-PLA2是一种具有血管特异性的促炎酶，能水解LDL-C上的氧化磷脂，使脂代谢异常增强，从而介导血管内皮受损[20]。研究表明：Lp-PLA2与GDM具有相关性，可能与 Lp-PLA2 能水解卵磷脂有关，后者可增强IR和导致胰岛B细胞功能障碍[21]，因此，可作为糖尿病预防和治疗的药物靶点[22]。IL-22 属于 IL-10 的家族成员之一,具有促炎和抗炎的双重性质，与糖尿病及其并发症有密切关系[23]。研究证实2 型糖尿病患者IL-22血清水平低于血糖正常组[24]。本研究也显示：观察组的IL-22水平明显低于对照组(P<0.05)。IL-22与FBG及 HOMA-IR呈负相关，为GDM的保护性因素，可能与IL-22能够抑制高血糖及卵磷脂诱导的内皮细胞受损有关[25]。本研究中，WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2等4项指标联合诊断的AUC为0.861，高于单一指标诊断的AUC，推测原因为以上指标对GDM具有不同的作用机制，在GDM的发生发展过程中扮演不同的角色，联合检测可以互为补充，弥补单项指标检测的不足，有效提高GDM的正确诊断率。

综上，妊娠早期WBC、NLR、IL-22、Lp-PLA2水平与GDM的发生有关，联合检测有助于提高诊断的准确性。本研究局限性：(1)纳入人群仅为本院、产前检查孕妇，缺乏广泛性；(2)样本量较少，最佳Cut-off 值还有待于研究；(3)本研究只观察了患者妊娠早期的指标水平，未能实现连续监测并观察其水平变化。