新生儿重症监护病房洋葱伯克霍尔德菌感染事件分析与应对

陈新红，胡 娅，张瀚鑫，李杨燕，何华云

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床 医学研究中心(重庆)/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆400014)

洋葱伯克霍尔德菌(BC)属革兰阴性需氧非发酵菌，广泛存在于自然界和医院环境中，易感染动、植物和人类，为条件致病菌[1]。通常无致病性，当其聚集部位改变时人体免疫力下降或细菌菌群失调容易引起感染。BC对多种抗生素均具有抗药性，给临床治疗带来一定难度。BC感染多发生于成人重症监护室、呼吸病房及肿瘤等科室，儿童及新生儿感染的文献报道相对较少见[2]。本研究针对新生儿重症监护病房发生的5例BC感染事件进行了回顾性分析，通过现场流行病学调查及环境卫生学监测制定一系列医院内感染防控措施，进一步评估了引起医院内感染的危险因素及实施医院内感染防控措施的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1研究对象 选取2020年7月3日至8月3日本院新生儿重症监护病房出现的5例下呼吸道分泌物细菌培养BC阳性患儿作为研究对象。

1.1.2诊断标准 参照2001版《医院感染诊断标准(试行)》[3]中下呼吸道感染诊断标准对医院内感染病例进行判断。

1.2方法

1.2.1现场流行病学调查 通过查阅病历、现场调查及环境卫生学采样的方法进行现场流行病学调查，包括查阅患儿各种临床资料和病原学检查结果，并结合患儿临床症状和体征。环境卫生学监测采样方法依据GB15982-2012《医院消毒卫生标准》[4]规定，包括棉拭子涂抹法和琼脂平板沉降法，对新生儿重症监护病房病区环境及可疑污染物品进行微生物标本采集，包括医务人员手、配套的呼吸机装置(流量传感器、呼气阀、压力发生器、湿化罐等)、新生儿辐射台及暖箱、人工呼吸器、气管插管喉镜、暖箱湿化用水、消毒液、水龙头、洗手液、护理车、病室空气等。

1.2.2干预措施 BC感染事件由医院内感染专职人员首先发现，科室管理层面高度重视，在院感科专职人员协助下积极寻找感染源，有效控制感染源，迅速切断传播途径，最大限度地减少对新生儿的不良影响。

1.2.2.1早期诊断 尽早诊断患儿的定植或感染，并迅速、有效地实施感染控制措施是预防医院内感染传播的关键因素。新生儿特别是早产儿临床表现不典型，一旦高度怀疑尽快做好相关检测及隔离措施。

1.2.2.2立即隔离传染源 将所有BC阳性患儿实施单间集中隔离，隔离区域限制人员走动，医务人员相对固定。患儿床旁配备专用的医疗设备(如听诊器及软尺)，专人专用，一用一消毒。对接受呼吸机治疗的患儿医护一体化协作，管床护士密切观察患儿生命体征，每天评估患儿有无撤机指征，将呼吸生理学参数及时反馈给医师，尽早停止呼吸机治疗。病区暂停收治新生儿，降低患儿密度，直至所有患儿血培养阴性或出院为止。患儿治愈或病情好转情况下尽早安排出院。接触的医护人员应提高警惕，实施标准防护，避免出现医院内感染暴发。

1.2.2.3切断传播途径 梳理BC感染事件涉及的医院内感染防控的风险点，分析管理制度中存在的不足和缺陷，制定相应的防控措施：(1)呼吸机专项管理。制定呼吸机使用快速指引表，帮助医务人员快速、准确地选择合适款式的呼吸机及相应的配件，大大提高了工作效率。呼吸机相关的零配件多，消毒程序烦琐，护士在进行物品消毒时容易混淆出错。为帮助临床护士准确、快捷地掌握消毒方法特制作了标准化呼吸机相关物品消毒流程，护士执行每一个消毒步骤均有相应的指引。建立呼吸机物品消毒登记本，每种物品消毒方式、消毒时间、消毒人员均有迹可循。(2)加强环境清洁消毒。发生疑似医院内感染暴发时将患儿所有的接触物品均视为潜在的污染源，对新生儿病房进行清洁、消毒，天花板、地面、墙壁、物品表面均要严格消毒，确保不留卫生死角。重点部位物体表面用荧光标记，用紫外线手电筒检查做过的标记是否清除干净，检查情况及时反馈给清洁、消毒人员，督促其及时整改到位。清洗病区送风口、出风口、过滤网等以保证空气质量。(3)严格落实手卫生制度。对所有人员反复进行手卫生知识培训。在婴儿床单元容易接触的部位及重点部位粘贴上醒目的标识，提醒所有人员认真执行手卫生。手卫生设置专门监督岗位，严抓落实质量，早期发现潜在隐患。(4)严格执行无菌技术操作规范。医务人员应加强无菌观念，在诊疗操作过程中严格遵守诊疗操作规范，避免医源性感染。新生儿抵抗力低下，侵入性操作或检查会增加医院内感染机会，应尽可能减少侵入性操作或检查。

1.2.2.4加强培训管理 针对BC感染事件进行分析讨论，制定应对措施，降低同类事件的发生概率。加强各项医院内感染防控规章制度的培训学习，提高医院内感染控制意识。

2 结 果

2.1流行病学调查情况 5例BC患儿中男4例，女1例；日龄1～21 h；检出标本均来自下呼吸道痰液；除1、4号患儿入院48 h内即检出BC外，其余3例患儿分别于入院后3、6、8 d检出；5例患儿均接受了侵入性操作(机械通气、中心静脉置管、尿管等)。BC感染患儿基本情况见表1。

表1 BC感染患儿的基本情况(n=5)

2.2环境卫生学调查情况 在物体表面消毒前共采集62份环境卫生学样本，有创呼吸机流量传感器检出BC 1份，检出率为1.61%(1/62)；其余标本未发现BC。

2.3药敏试验结果 5株BC对替考西林/克拉维酸均耐药，对头孢他啶、复方新诺明、米诺环素、美洛培南、左氧氟沙星均敏感。1号患儿进行了10种药物敏感试验，除替考西林/克拉维酸外，对氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林均耐药。见表2。

表2 药敏试验结果(n=5)

2.4感染源调查情况 5例患儿均有呼吸困难、气促、发绀等基础疾病临床表现，双肺闻及粗湿啰音；白细胞总数和中性粒细胞总数均有不同程度升高；胸部X线检查肺部有炎症性病变。1号患儿于2020年7月4日痰标本中分离出BC，随后1个月内陆续检测出4例 BC感染患儿，5号患儿出现于2020年8月3日。追踪调查发现，1、4号患儿在入院24 h痰培养即检出BC，考虑自身携带病原菌。另外，3、5号患儿与感染源(4号患儿)住在相邻病床，同一名医护人员同时护理相邻床位的3～5例患儿，从事诊疗活动时存在不同程度的交叉。5例患儿均为使用有创呼吸机期间检出BC，感染部位均为下呼吸道，考虑发生了呼吸机相关性肺炎。追踪发现因危重患者增多，部分呼吸机功能不能满足临床需求(如无高频振荡模式)，除1号患儿外，其余4例患儿均存在不同患儿之间呼吸模式改变调换呼吸机使用的情况。4、5号患儿均使用过培养出BC的呼吸机流量传感器，可疑为BC污染呼吸机流量传感器导致细菌下行感染或定植所致。

2.5干预效果 5例患儿中除1例(20%)患儿因基础疾病较严重死亡外，其余4例患儿好转或治愈出院。再次采集环境卫生学标本24份，但均未检测到BC。2020年8月3日至2020年12月31日均未再出现BC感染新发病例。

3 讨 论

3.1新生儿BC感染的临床特点 BC为条件致病菌[1]，免疫力低下者发生感染的风险急剧增加，而且重症监护病房患者感染风险更高。BC能广泛利用各种营养供其生长、繁殖，在医院环境中常污染自来水、体温表、喷雾器、导尿管等[5-6]。新生儿重症监护病房住院的新生儿是医院内感染的高危人群，体液免疫和细胞免疫均未发育成熟，免疫功能低下，皮肤和黏膜屏障较差，侵入性操作等原因增加了感染的途径和风险[7]。BC感染事件中5例患儿均有重症肺炎的基础疾病，患儿日龄小，抵抗力低，入院后有多种介入性操作(机械通气、中心静脉置管、尿管等)，各种留置导管(气管插管、中心静脉置管、尿管、胃管等)的长时间使用均会削弱患儿的防御能力，大大增加了发生机会性感染的风险。如消毒隔离制度执行不严格更容易引起医院内感染的发生。BC感染儿童容易出现重症肺炎，原因可能与儿童免疫力低下、肺部功能尚未完善，以及咳嗽反射弱、基础疾病等有关[8]。本研究结果显示，检出BC感染标本均来自下呼吸道痰标本，与诸葛璐等[9]研究结果一致。推测患儿入院时上呼吸道定植有BC菌株，与吸入气流形成的气溶胶流入气道，而气管插管等侵入性操作易损伤气道黏膜，影响纤毛清除功能，细菌与分泌物一起进入下呼吸道[10]。

3.2BC耐药情况 由于BC对许多抗菌药物具有天然耐药和后天获得性耐药，且耐药机制复杂，对其他抗菌药物的敏感性因用药情况及流行菌株不同导致难以有效快速治疗[11-12]。美国临床和实验室标准协会指南建议选用的抗BC药物为头孢他啶、米诺环素、美罗培南、复方新诺明和左氧氟沙星[13]。由于BC耐药性较强，治疗困难，抗菌药物的选择应根据本区域和本医院的细菌耐药情况，根据药敏试验结果合理选用抗菌药物。本研究检出的5株BC对头孢他啶、复方新诺明、米诺环素、美洛培南、左氧氟沙星均敏感，与王广芬等[13]研究结果一致。根据药敏试验结果选用了敏感率较高的第三代头孢类抗生素及青霉素，收到了良好的临床效果。

3.3BC感染事件原因分析 医院内感染暴发中最常见的来源是患者本身、医护人员或环境[14]。医院环境是BC传播和流行的重要媒介，而被BC污染的环境和医务人员的手可导致感染流行。HSUEH等[15]提出了环境中的致病菌可通过释放含微生物的小气溶胶的形式向人体传播的理论，BC能通过吸入含有病原菌的气溶胶和接触等方式相互传播，引起医院内感染的暴发流行[16-17]。具体原因：(1)医院环境因素。有研究表明，BC在患者中的传播是由通气设备、各种管道，医疗器械等的污染所致[18]。国内也有在呼吸机各种接头、管道和湿化瓶中培养到BC的文献报道。对机械通气患者，人工气道的建立在气溶胶输送方式和环境等方面均发生了改变，大量气溶胶及水分子在呼吸回路中通过开放的呼吸阀使黏附在流量传感器电热丝上[19]。呼吸机的流量传感器均属于精密电子检测部件，在日常使用过程中如保养、消毒工作不到位，不但会损坏部件，还可造成交叉感染，甚至危及患者使用呼吸机的安全[20]。不同的呼出流量传感器一般均可以进行浸泡消毒或高温高压消毒，但在维护、消毒及管理方面存在一定的差异[21-22]。应重视流量传感器的消毒处理，根据制造商提供的方法进行清洁和消毒[23]。(2)医护人员因素。接触传播是医院内感染最主要的传播方式。传播途径主要为医务人员未按照严格要求执行手卫生，当医务人员对患者进行诊疗操作时病原菌可通过被医务人员污染的双手而发生交叉感染；相反，患者携带的病原菌也可通过医务人员的双手污染环境。随着呼吸机的使用，医护人员在接触患者、进行吸痰、调节呼吸机等操作中若未严格执行接触隔离措施，环境物表清洁消毒不到位均会导致BC对环境的污染而在不同患儿之间传播。

3.4启示与建议 《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》[24]明确指出，呼吸机的清洁与消毒是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。BC感染事件是由于病房危重患儿数量增多，病区存在呼吸机供不应求的现象，加之个别品牌呼吸机模块设置不完善，不能满足危重患儿救治需求，呼吸机存在高频率调换使用的现象。由于高频率调换使用呼吸机可能存在紧急情况下呼吸机配件消毒时间不够等欠规范现象。故为了有效地预防及控制医院内感染，呼吸机使用后应彻底消毒完毕才能用于下一例患者；建议在购买呼吸机时多方面考虑呼吸机功能，以满足临床需要。

3.5不足之处 本研究通过隔离传染源、切断传播途径、加强手卫生依从性、侵入性操作时严格执行无菌操作规程、梳理并规范呼吸机回路及附件的消毒方法、加强医院内感染知识培训、落实消毒隔离监测与督查等一系列措施，有效地预防及控制了医院内感染进一步扩展，但因条件有限，本研究未进行细菌同源性检测，这是本研究的局限性，应在后续感染控制管理工作中加以改进。