锥形束CT图像引导下宫颈癌放疗不同摆位方式的误差分析*

罗 佳，肖 何，刘岩海，耿明英，周 鹏

(陆军军医大学大坪医院肿瘤科，重庆 400042)

放疗是宫颈癌患者的主要治疗手段之一[1-3]。三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)是目前宫颈癌常用的放疗技术。3D-CRT和IMRT技术均需要提高放疗的定位精度、摆位精度和照射精度，提高靶区照剂量，减少靶区周围正常组织受照射剂量，以实现精确放疗。患者精确摆位是影响精确放疗的关键，图像引导放疗技术的使用及时纠正了放疗摆位误差[4-6]。在日常工作中发现不同摆位方式之间的摆位误差存在差异，本研究分析了宫颈癌患者在3D-CRT、 IMRT治疗方式下仰卧位和俯卧位两种摆位方式的摆位误差，旨在为宫颈癌精确放疗技术选择最佳的摆位方式。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016年1-12月本院收治的72例接受放疗的宫颈癌患者的临床资料，患者年龄32～76岁，中位年龄51岁。根据放疗时的不同摆位方式分为仰卧位组(41例)和俯卧位组(31例)。仰卧位组患者中3D-CRT放疗29例，IMRT放疗12例；年龄33～76岁，中位年龄53岁。俯卧位组患者中3D-CRT放疗22例，IMRT放疗9例；年龄32～68岁，中位年龄49岁。

1.2方法

1.2.1放疗前准备 2组患者均被告知在定位和每次治疗前1 h排空大小便，同时饮水500～1 000 mL，使膀胱处于充盈状态。

1.2.2模具制作及CT模拟定位 2组患者均采用热塑体膜固定技术固定，俯卧位组患者俯卧于体部固定架上，双手自然抱头，仰卧位组患者仰卧于体部固定架上，双手自然抱头。2组患者均将热塑体膜置于65°恒温水箱中浸泡10 min，待其变成透明色充分软化用毛巾吸走表面多余水分，迅速置于患者腹部，并将其固定在体部固定架上嘱患者小幅度均匀呼吸，使模具与患者体部完全贴合，待室温冷却20 min后取下模具。定位过程中保证患者始终处于舒适体位，以保证后续治疗期间体位的可重复性。2组患者均采用16排大孔径CT(PHILIPS，Brilliance Big Bore)进行模拟定位，增强扫描范围为肝顶至坐骨结节下2 cm，以获取患者定位CT图像。在激光灯辅助下用马克笔于患者体表标记肿瘤位置。将获取的定位CT图像传至医科达monaco 5.11.01计划系统，医师进行靶区和危及器官的精准勾画，物理师完成计划设计。待医师确认放疗计划、治疗排程后传至医科达Synergy直线加速器实施3D-CRT或IMRT治疗。

1.2.3数据采集 所有入组患者在第1次治疗时由医师、物理师和治疗师一同参与摆位。在激光灯下按定位时体表标记的位置摆位后进行锥形束CT(CBCT)扫描，将重建后的CBCT图像与定位CT图像进行灰度匹配，Synergy坐标系下分别记录每例患者每次的平移误差，包括左右方向误差(X)、头脚方向误差(Y)、治疗床升降方向误差(Z)等，以及绕轴旋转误差，包括X旋转误差(Rx)、Y旋转误差(Ry)、Z旋转误差(Rz)等。治疗过程中每周采集1次CBCT图像，并记录平移误差和绕轴旋转误差。若平移误差大于或等于3 mm、绕轴旋转误差大于或等于3°时需重新进行摆位，再进行CBCT扫描后确定平移误差小于3 mm、绕轴旋转小于3°才能实施治疗[7-8]。

1.3统计学处理 所有误差数据取绝对值后，采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，数据以中位数(四分位间距)[M(P25，P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CBCT扫描情况 共获得CBCT扫描图像摆位误差数据325次，首次治疗获得72次，治疗中获得253次。72例患者首次治疗时均接受了CBCT扫描，每例患者至少进行1次扫描，6例患者进行2次扫描，6例患者进行3次扫描，14例患者进行4次扫描，23例患者进行5次扫描，11例患者进行6次扫描，9例患者进行7次扫描。

2.2两种摆位方式不考虑放疗技术的情况下摆位误差比较 俯卧位摆位方式X、Rx、Ry、Rz方向误差均明显大于仰卧位，Z方向摆位误差均明显小于仰卧位，差异均有统计学意义(P<0.05)。两种摆位方式Y方向摆位误差比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两种摆位方式不考虑放疗技术的情况下摆位误差比较[M(P25，P75)]

2.3IMRT、3D-CRT技术摆位误差比较 IMRT技术Z方向摆位误差大于3D-CRT技术，差异有统计学意义(P<0.05)。两种技术X、Y、Rx、Ry、Rz方向摆位误差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 IMRT、3D-CRT技术摆位误差比较[M(P25，P75)]

2.4两种摆位方式IMRT技术下摆位误差比较 俯卧位摆位方式X、Rx、Rz方向摆位误差均明显大于仰卧位，Z方向摆位误差明显小于仰卧位，差异均有统计学意义(P<0.05)。两种摆位方式Y、Z方向摆位误差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两种摆位方式IMRT技术下摆位误差比较[M(P25，P75)]

2.5两种摆位方式3D-CRT技术下摆位误差比较 俯卧位摆位方式Rx方向摆位误差均明显大于仰卧位，Y、Z方向明显小于仰卧位，差异均有统计学意义(P<0.05)。两种摆位方式X、Ry、Rz方向摆位误差比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两种摆位方式3D-CRT技术下摆位误差比较[M(P25，P75)]

3 讨 论

放疗因疗效好、价格低、适应证范围广等优势在肿瘤治疗中具有重要地位，约2/3的肿瘤患者需接受放疗[9-11]。放疗杀伤肿瘤的同时也能损害肿瘤周围正常组织，故精确放疗是保证放疗的疗效和减少不良反应的关键。精确放疗包括精准定位、靶区准确勾画、放疗计划制定与验证、精确治疗摆位等过程。因放疗周期持续时间较长，治疗师需多次重复摆位工作，每次治疗的摆位准确性直接影响放疗的疗效，因此，减小摆位误差至关重要[12-15]。

随着放疗技术的发展，3D-CRT、IMRT、图像引导放疗等放疗新技术的出现也大大提升了放疗的精确性。在宫颈癌放疗中，IMRT较3D-CRT具有靶区剂量均匀性更佳、靶区剂量覆盖率更高等优点；同时，能更好地保护危及器官，减少危及器官受照射剂量，降低发生直肠炎、直肠瘘、膀胱炎、骨髓抑制等不良反应的风险[16-17]。

宫颈癌放疗首要考虑的危及器官为膀胱和直肠，分别位于靶区的前方和后方，故放疗摆位时Z方向摆位误差对膀胱和直肠的影响最大，减小Z方向摆位误差可减少膀胱和直肠受照射剂量。俯卧位可减少对直肠的压迫，更能保护直肠。仰卧位能提高患者舒适度，且臀部和腰部肌肉较多，可更好地与体部固定架贴合，保证了每次治疗的可重复性。本研究结果表明，在IMRT和3D-CRT两种放疗技术下宫颈癌患者摆位误差除Z方向有较小的差异外，其余方向摆位误差均无明显差异，表明摆位误差与放疗方式的选择无显著相关性。采用IMRT时俯卧位X、Rx、Rz方向摆位误差显著大于仰卧位，Z方向摆位误差明显小于仰卧位，差异均有统计学意义(P<0.05)。由于IMRT每次治疗时间较长，仰卧位舒适度较好，患者与体部固定架贴合度好，摆位可重复性较好，且IMRT可降低直肠和膀胱受照射剂量。综合考虑，宫颈癌采用IMRT时可使用仰卧位热塑体膜固定技术。采用3D-CRT时俯卧位Rx方向摆位误差明显大于仰卧位，Y、Z方向摆位误差明显小于仰卧位，差异均有统计学意义(P<0.05)。由于3D-CRT每次治疗时间较短，患者能耐受俯卧体位治疗。综合考虑，宫颈癌3D-CRT放疗时可使用俯卧位热塑体膜固定技术。

本研究还发现，无论患者是仰卧位还是俯卧位，X、Y、Z方面平移误差均小于3 mm，旋转误差均小于3°，说明本院治疗师摆位准确，每次治疗的摆位误差也比较稳定。故医师在勾画靶区时可将临床靶区外放3 mm生成计划靶区(PTV)，物理师按PTV制定放疗计划，与指南推荐的腹部肿瘤PTV在临床靶区基础上外放5 mm比较，外放3 mm可减小直肠和膀胱受照射范围，更好地保护危及器官。