胫骨远端后侧多向锁定钢板在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中的应用

王巨鹏

（天津市西青医院骨二科，天津 300380）

旋后外旋型踝关节骨折（Supination and external rotation ankle fracture）是踝关节损伤常见类型，以Ⅳ度损伤最为严重，可累及内踝、外踝及后踝，引发后遗创伤性关节炎等不良后果，严重影响着患者的踝关节功能[1，2]。切开复位内固定术是治疗旋后外旋型踝关节骨折的主要方式，而钢板固定是该方案中最为牢靠、方便的固定措施[3]；现以传统管型钢板最为常用，但此方案在Ⅳ度骨折的应用中易受后踝解剖位置的影响，固定效果有限[4，5]。因此，如何合理提高外旋型Ⅳ度踝关节骨折的内固定强度，是当前领域研究的重点课题。近年来，胫骨远端后侧多向锁定钢板已广泛应用于踝关节骨折治疗中，该方案优势显著，有利于术中复位固定，对患者踝关节功能的恢复具有积极意义[6，7]。本研究结合2019 年8 月-2020 年12 月天津市西青医院骨二科收治的105 例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者临床资料，观察胫骨远端后侧多向锁定钢板在旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年8 月-2020 年12 月天津市西青医院骨二科收治的105 例旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者，通过随机数字表法分为对照组（53例）和观察组（52 例）。纳入标准：①经X 线、CT 检查确诊为旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折；②符合切开复位内固定治疗指征；③病历资料完整。排除标准：①手术禁忌证者；②开放性或陈旧性骨折患者；③凝血及肝肾功能障碍者；④恶性肿瘤者；⑤妊娠及哺乳期患者。对照组男30 例，女23 例；年龄22～57 岁，平均年龄（38.76±6.19）岁；左侧27 例，右侧26 例；致伤原因：扭伤41 例，运动伤7 例，车祸伤5 例；受伤至手术时间1～13 d，平均时间（6.42±2.25）d。观察组男29 例，女23 例；年龄22～58 岁，平均年龄（38.58±6.22）岁；左侧28 例，右侧24 例；致伤原因：扭伤40例，运动伤8 例，车祸伤4 例；受伤至手术时间1～13 d，平均时间（6.28±2.30）d。两组性别、年龄、患侧、致伤原因、受伤至手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可行。本研究经院内伦理委员会批准，患者均知情且自愿参加。

1.2 方法 两组患者均给予切开复位内固定治疗。患者取平卧位，采用腰硬联合麻醉，于踝关节后外侧做切口，逐层切开，暴露下胫腓前联合，将长短肌腱牵拉至后方，显露骨折断端，清理血凝块后，在C 臂机辅助下整复骨折块，并开展固定操作，具体方案如下。

1.2.1 对照组 采用传统钢板固定，将胫骨肌腱牵拉至外侧，跟腱牵向内侧，使后踝显露，整复骨折断端；采用克氏针临时固定，取1/3 管型钢板于腓骨后侧固定，通过C 形臂X 线机透视确定其复位固定效果满意后逐层缝合。

1.2.2 观察组 应用胫骨远端后侧多向锁定钢板固定。将胫骨肌腱牵拉至外侧，跟腱牵向内侧，使后踝显露，整复骨折断端；采用克氏针临时固定，随后取大小适宜的胫骨远端后侧多向锁定钢板进行固定，钢板远、近端均以螺钉固定，通过C 形臂X 线机透视确定其复位固定效果满意后逐层缝合。

1.3 观察指标 比较两组住院时间、骨折愈合时间、锻炼开始时间、治疗效果、美国矫形外科足踝协会（AOFAS）踝-后足功能评分、并发症情况（切口红肿、外渗、感染、切口愈合不良、侧滑、骨折畸形愈合）及生活质量。治疗效果：①优：踝关节可正常活动，肿胀、疼痛、内翻等症状基本消失，可正常生活，无需他人辅助；②良：踝关节活动度明显改善，症状明显缓解，可正常生活，但需他人辅助；③差：未达以上标准。AOFAS 评分：包括疼痛、功能和自主活动情况、地面步行、踝-后足稳定性、足部对线等9 部分，共100 分，分数越高踝关节功能越好。生活质量[8]：采用健康调查简表（SF-36）评定，包括躯体功能（10～30分）、生理职能（4～8 分）、总健康状况（5～25 分）、生命力（4～24 分）、社会功能（2～10 分）、情感职能（3～6分）、心理健康（5～30 分），分数越高生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院时间、骨折愈合时间、负重开始时间比较 观察组住院时间、骨折愈合时间、负重开始时间均短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组住院时间、骨折愈合时间、负重开始时间比较（±s）

表1 两组住院时间、骨折愈合时间、负重开始时间比较（±s）

2.2 两组治疗效果比较 观察组治疗优良率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组AOFAS 评分比较 观察组术后3、6 个月AOFAS 评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组AOFAS 评分比较（±s，分）

表3 两组AOFAS 评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后3 个月比较，#P＜0.05

2.4 两组并发症情况比较 观察组并发症发生率为3.85%（2/52），其中切口红肿1 例、切口渗出1 例，经清创换药后愈合；对照组并发症发生率为18.87%（10/53），其中切口感染4 例、侧滑3 例、切口愈合不良3 例。观察组并发症总发生率低于对照组（χ2=5.851，P=0.016）。

2.5 两组生活质量比较 观察组各项生活质量评分均高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组生活质量比较（±s，分）

表4 两组生活质量比较（±s，分）

3 讨论

外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者多伴踝关节不稳等现象，若未尽快恢复其稳定性，易导致创伤性踝关节炎等并发症的出现[9]。治疗多选择切开复位内固定，以达到复位固定目的。其固定方案多以传统钢板最为常用，但该方案远端螺钉仅可固定单侧骨皮质，可导致固定力量的减弱，对于外旋型Ⅳ度踝关节骨折而言，固定效果不够理想[10]。而本研究所用的胫骨远端后侧多向锁定钢板是由头部、杆部两部分组成，不锈钢材质，较接近人骨弹性模量，可有效减少应力遮挡。钢板为低切迹设计，在关节周围等软组织覆盖薄弱部位也具有较高适用性[11]。此外，多向锁定钢板属于解剖型设计，可折弯塑形，其螺钉及梅花钉孔均依照多向、锁定设计，钢板固定后可产生“弹簧”效应，压向骨面产生的弹性形变，对骨折端施压，增强固定强度，同时对骨折部位保持持续的加压作用，防止侧滑发生[12，13]。采用胫骨远端后侧多向锁定钢板作为外旋型Ⅳ度踝关节骨折的内固定方案，有利于复位固定强度的改善，可促进术后功能锻炼的早期开展，避免踝关节活动度的丢失[14，15]，优势显著。

本研究中观察组住院时间、骨折愈合时间、负重开始时间均短于对照组（P＜0.05），提示胫骨远端后侧多向锁定钢板有助于缩短术后愈合时间，分析原因为锁定钢板方案的固定强度更高，为早期功能康复提供了良好条件，因而术后愈合恢复更快。此外，观察组治疗优良率高于对照组（P＜0.05），表明胫骨远端后侧多向锁定钢板的临床应用效果更为理想，这与叶剑等[16]研究一致。观察组术后3、6 个月AOFAS 评分均高于对照组（P＜0.05），提示锁定钢板方案可加快术后踝关节功能的恢复。分析认为普通钢板固定效力多依赖于患者的骨密度情况，而多向锁定钢板固定效力与机体骨密度无明显相关，限制条件较少，对粉碎骨折及骨质疏松等患者具有良好的固定作用[17]。锁定钢板远端的2 枚单皮质螺钉固定效力等同于普通钢板的3 枚螺钉，可见其固定强度更高，有利于术后功能训练的尽早开展，由此提升其踝关节功能[18]。观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），表明多向锁定钢板在外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中有较高安全性，与其低切迹设计及弹性加压效应存在直接关联，与于洋[19]观点吻合。观察组各项SF-36 评分均高于对照组（P＜0.05），表明多向锁定钢板对患者术后生活质量的改善具有积极作用。

综上所述，胫骨远端后侧多向锁定钢板在外旋型Ⅳ度踝关节骨折治疗中有良好的固定作用，可缩短患者术后愈合时间，改善整体疗效，加快踝关节功能的恢复，且并发症少，利于术后生活质量的提升。