腹腔镜脾切除术对创伤性脾破裂患者门静脉血栓形成及血清YKL-40 的影响

黄 明

（南昌大学第一附属医院高新医院急诊科，江西 南昌 330000）

脾脏是人体重要免疫器官和淋巴器官，具有滤血功能[1]。创伤性脾破裂（traumatic splee rupture）的死亡率超过60%[2]，临床多采用脾切除术进行治疗，但传统手术风险较大，创伤大，预后较差[3]。腹腔镜脾切除术（LS）是近年来临床上一种新兴手术方法，具有创伤小、康复快且手术效果好的优点。此外，其还可降低门静脉压力，纠正脾功能亢进，改善肝功能[4]，因此用于治疗脾功能亢进、脾破裂出血、严重肝硬化和静脉曲张的重症患者效果明显。门静脉血栓形成（PVT）是门静脉主干、肠系膜静脉、下静脉的闭塞性血栓形成，与血液流变学、凝血功能及血小板有关，常见于脾切除术后[5]。YKL-40 参与炎症、细胞迁移、组织重塑、纤维化和肿瘤发生等病理生理过程。研究显示[6，7]，YKL-40 抑制剂或抗体可能是治疗脾肿大的有效靶点。然而，YKL-40 在创伤性脾破裂患者中的表达及其临床意义仍有待探讨。尽管目前已有报道证实腹腔镜下脾摘除术治疗创伤性脾破裂的疗效优于传统手术，但是尚无涉及PVT 及血清YKL-40 的报道。基于此，本研究旨在观察不同术式对创伤性脾破裂患者PVT 及血清YKL-40 水平的影响，以期为更深入研究提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南昌大学第一附属医院高新医院2019 年1 月-2021 年1 月收治的83 例创伤性脾破裂患者为研究对象。纳入标准：①有明确的腹部外伤，均为外伤性脾破裂拟行脾切除术治疗者；②年龄18～60 岁，符合脾切除适应证；③患者血流动力学及生命体征稳定，可耐受长时间手术，并经CT、B超；诊断性腹腔穿刺确诊。排除标准：①心肺功能不全或严重内科疾病患者；②存在腹膜炎体征者，病史资料不全患者；③依从性差或合并精神疾病、认知障碍等难以配合完成研究者；④腹腔内巨大良性及恶性肿块；⑤合并腹内其他脏器严重损伤；⑥存在凝血功能障碍、腹部手术史、严重低血压者。根据患者手术方式分为对照组（47 例）与研究组（36 例）。研究组男28 例，女8 例；年龄18～54 岁，平均年龄（33.27±8.88）岁；损伤分级[8]：Ⅲ级9 例，Ⅱ级17 例，Ⅰ级10 例；受伤原因：钝器打击5 例，高处坠落4例；交通事故11 例，挤压伤2 例，运动碰撞7 例，锐器刺伤4 例，其他原因3 例。对照组男37 例，女10例；年龄20～58 岁，平均年龄（32.14±9.36）岁；损伤分级：Ⅲ级14 例，Ⅱ级22 例，Ⅰ级11 例；受伤原因：钝器打击6 例，高处坠落4 例，交通事故14 例，挤压伤4 例，运动碰撞9 例，锐器刺伤6 例，其他原因4例。两组性别、年龄、损伤分级及受伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均自愿参与，并签署知情同意书。

1.2 方法 入院后立即完成相关检查，确诊后及时评估患者病情，建立静脉通道、备血、胃肠减压、扩容补液并积极准备手术，必要时需输血治疗，手术均在气管插管全麻下进行。

1.2.1 研究组 采用腹腔镜下脾切除术进行治疗，方法如下：入室后进行麻醉，取平卧位，向右倾斜30°，麻醉效果满意后取30°头低足高手术体位，两腿分开。首先在患者脐部上缘10 mm 处作观察孔，右腋前线肋缘下5 mm 处作第二辅助作孔，左侧腋中线10 mm 或12 mm 处作主操作孔，剑突下5 mm 处作第一辅助操作孔。然后腹腔内注入8 mmHg CO2，置入镜头、穿刺器、手术操作器械，探查腹腔情况，检查是否合并其他脏器损伤，如有积血使用血液回输器收集。采用无损伤抓钳托起脾脏，使脾下极显露，然后对脾结肠韧带及部分下极血管进行离断，避免后续操作牵拉出血。继续分离脾膈韧带及其与侧腹壁之间的粘连，托起脾下极后分离脾肾韧带。处理脾蒂，逐支分离脾动静脉的二级分支，再分别用合成夹或钛夹双重夹闭后离断。切除的脾脏放入标本袋中切成碎片并取出。所有切口均在从腹部切除破碎的脾脏后缝合。

1.2.2 对照组 采用常规开腹脾切除术进行治疗，方法如下：术前准备与麻醉同研究组，左上腹肋缘下开口，长度约15 cm，然后从该切口逐层分离，直至暴露脾脏，清除腹腔积血，探查腹腔内其他脏器位置、大小、质地等是否正常，观察其是否受损或出血，将胃拉向右侧，用超声刀切断脾胃韧带，结扎脾动脉，将脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾蒂切断，移除脾脏，冲洗腹腔，确认无出血点后清点器械及纱布等，无误后逐层缝合伤口，术毕。术后均进行常规检测及雾化吸入，以免发生肺部并发症。

1.3 观察指标 ①手术指标：包括手术时间、脾动脉结扎时间、自体血使用量、术中出血量、发热时间、禁食时间、住院时间、术后肛门排气时间、术后镇痛药物使用率（除镇痛泵外追加镇痛药物的患者）及术后引流量；②免疫功能：分别于术前和术后2 周比较两组患者血液IgG、IgM、IgA 水平，检测方法采用免疫透射比浊法；③术后并发症发生率：术后随访6 个月，比较两组肠粘连、切口感染、腹腔感染、腹腔积液等并发症发生率；④血小板计数：术后连续监测血小板30 d，比较两组术前和术后1、7、14、21 和30 d 时血小板含量；⑤门静脉血栓发生率：于术前和术后1、7、14、21 和30 d 时采用彩色超声检查监测门静脉系统血栓发生状况，如血小板≥500×109/L，急查门静脉系统彩超。对可疑血栓形成的患者及时行增强CT 检查进一步明确诊断；⑥血清YKL-40 水平：分别于术前和术后2 周采集清晨外周血5 ml 检测YKL-40 水平，严格按照ELISA 试剂盒说明书进行操作。所有血液指标均需采集血液并低温低速离心处理，后吸取血清冻存于超低温冰箱内，待所有标本收集完后再统一测定。

1.4 统计学处理 使用统计学软件SPSS 20.0 处理数据，计量资料采用（±s）表示，行t检验或方差分析；计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验或精确概率法，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 研究组手术时间、脾动脉结扎时间、术中出血量、发热时间、住院时间、术后肛门排气时间、术后镇痛药物使用率及术后引流量均低于对照组，自体血使用量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较[±s，n（%）]

表1 两组手术指标比较[±s，n（%）]

2.2 两组免疫功能比较 两组术后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组免疫功能比较（±s，mg/L）

表2 两组免疫功能比较（±s，mg/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组术后并发症发生率比较 术后随访6 个月，对照组发症发生率为17.02%，高于研究组的8.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组血小板计数比较 两组患者术后各时间点血小板计数与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后7、14、21 和30 d 对照组血小板计数高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血小板计数比较（±s，×109/L）

表3 两组血小板计数比较（±s，×109/L）

2.5 两组门静脉血栓发生率比较 术后30 d，对照组门静脉血栓发生率为8 例（17.21%），高于研究组的2 例（5.56%），差异有统计学意义（χ2=6.398，P＜0.05）。

2.6 两组血清YKL-40 水平比较 术前对照组和研究组血清YKL-40 水平分别为（182.23±25.36）ng/ml和（181.59±21.67）ng/ml，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 周，对照组和研究组血清YKL-40 含量分别降至（92.68±19.68）ng/ml 和（75.89±15.42）ng/ml，与同组术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

外伤性脾破裂不仅发病率高，而且极易因大出血导致患者死亡[9]，由于脾脏组织较脆，一旦破裂通常难以修复，因此抢救需及时有效地止血并摘除脾脏，从而挽救患者生命[10，11]。外伤性脾破裂患者手术方式通常为开腹脾切除术，临床应用时间较长，疗效尚可，但开腹手术存在创伤大、康复慢等缺点[12，13]，腹腔镜下脾切除术是近年来临床上提出的一种新型手术方法，具有疗效好、创伤小等优点[14-17]，因此选择该手术的患者及医生越来越多，临床应用也越来越广泛。

本研究显示，研究组应用腹腔镜手术治疗后手术时间、脾动脉结扎时间、术中出血量、发热时间、住院时间、术后肛门排气时间、术后镇痛药物使用率及术后引流量均低于传统开腹手术，自体血使用量高于传统开腹手术（P＜0.05）。相关研究也证实[18，19]，腹腔镜手术治疗外伤性脾破裂患者手术效果优于传统开腹手术，这可能是因为腹腔镜手术不需要较大的切口，因此可以省去开腹和关腹缝合的时间，手术时间缩短，创伤和出血也会随之减少，手术应激和对其他腹内脏器的影响都大大减少。腹腔镜手术后患者可在较短时间排气并下床活动和进食，因此镇痛药物使用率、术后引流量、发热时间等指标也得到改善，术后创口较小，恢复速度快，因此住院时间也缩短。此外，传统开腹手术虽然视野广，能更好地识别其他腹内损伤，但在辨别脾门血管方面精确度不如腹腔镜，因此术中血管及胰尾极损伤的风险会升高，增加出血量，延缓康复进程，延长住院时间。腹腔镜手术可很好的避免这一缺陷，腹腔镜下可清晰显示腹内情况，结合电脑和高清摄像头，可将腹内细微结构清楚的放大于显示屏上，利于观察和辨别，而开腹手术中靠医生肉眼直视无法完成。此外，在腹腔镜下手术可有效避免出血，减少污染，有利于回收自体血并加以利用，减少炎症反应和过敏反应。本研究显示，两组患者术后2 周血液IgG、IgM、IgA 水平均高于术前，且研究组高于对照组（P＜0.05），说明患者在进行手术后免疫功能都得到了一定程度的恢复，但是研究组免疫球蛋白含量更高，说明免疫功能恢复得更好，这可能是因为腹腔镜手术对血管损伤小，机体应激小，创伤小，因此脾脏得到更好的保护，其免疫功能也更快恢复。

本研究发现，对照组并发症发生率高于研究组（P＜0.05），这可能是因为开腹手术后失血多、创伤大、引流量大、康复慢，进而导致的并发症发生率增加。本研究显示，两组患者术后各时间点血小板计数均有变化，术后7、14、21 和30 d 对照组血小板计数高于研究组（P＜0.05），术后30 d 对照组门静脉血栓发生率高于研究组（P＜0.05），术后2 周两组血清YKL-40 水平均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05）。YKL-40 是18-糖基水解酶家族中的一员，其具体生物功能仍不甚清楚，但是其在人类疾病组织重塑过程中有重要作用。YKL-40 是肝纤维化的血清生物标志物，可用于识别HBV 相关性肝纤维化，脾切除后会导致血小板含量增加，黏附性增强，进而使得血液呈高凝状态，增加血栓形成风险。手术、创伤、腹壁损伤及血流缓慢等都是导致血栓形成的高危因素，开腹手术创伤更大，失血多，易损伤腹壁及血管，进而增加血栓形成风险。这可能是研究组YKL-40 水平更低的原因，侧面证实该组患者脾损伤程度更低，恢复较好。

综上所述，腹腔镜脾切除术治疗创伤性脾破裂具有创伤小、出血量少、预后效果好及安全性高等特点，可积极改善患者免疫和凝血功能，减少门静脉血栓形成，降低血清YKL-40 含量，临床可结合脾破裂程度及有无其他损伤等情况优先选择腹腔镜手术。