智慧门诊诊疗服务模式构建与应用研究

■ 张 川 贾小溪 李卫红 王立宇 尤慕西 陶 蓓 田 玮

近年来，门诊诊疗服务提供方式由传统的线下就诊模式逐步向线上线下一体化的智慧服务门诊模式转变。2020年以来，国家卫生健康委先后印发《关于进一步完善预约诊疗制度加强智慧医院建设的通知》[1]《关于印发公立医院高质量发展促进行动（2021-2025年）的通知》[2]，明确提出建立医疗、服务、管理“三位一体”的智慧医院建设方向，大力发展远程医疗和互联网诊疗，为患者提供高质量、高效率、更加安全、更加体贴的医疗服务。

首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称“北京同仁医院”）是一所以眼科、耳鼻咽喉头颈外科及变态反应科为国家重点学科的大型综合三甲医院，工作日日均门诊量1万人次左右。随着门诊常态化疫情防控、智慧医院建设等工作的不断推进，北京同仁医院探索构建让患者就医更便捷、让医生诊疗更有效的线上线下一体化智慧门诊诊疗服务模式，推动智慧门诊高质量发展。

1 构建智慧门诊诊疗服务模式

1.1 丰富线下门诊智慧服务场景

北京同仁医院自2016年试点开展依托微信、自助机具的非急诊全面预约服务，2020年起根据《北京市卫生健康委员会关于我市二级以上医院实行非急诊全面预约的通知》[3]等要求，全面推行分时段预约挂号、检查。门诊逐步实现就诊分时段报到-叫号-就诊，续诊-报到-叫号就诊，检验-报到-叫号，减少患者等候聚集[4]。实现检查项目自动统一预约时间，提升患者就诊效率。实现智能机器人单据解读功能及院内导航，丰富线下智慧服务场景，进一步实现了错峰就医、有序就诊[5]。

1.2 优化线上互联网门诊服务流程

依托北京同仁医院APP开展互联网诊疗服务，提供初诊患者在线咨询，复诊患者在线复诊、检查检验开单预约、线上续方等线上诊疗方式。医院不断丰富互联网服务内涵，逐步实现医保脱卡结算和药品快递到家。扩大门诊科室互联网诊疗服务范围，将线下患者特别是外省复诊续方开药的患者充分向线上转移，着力提升互联网诊疗服务能力。打造供覆盖诊前、诊中、诊后的全流程线上线下连续性服务，持续在疫情常态化防控期间为患者健康保驾护航[6]。

1.3 强化信息化服务技术支撑

做好智慧门诊配套技术支持，提升患者端就医体验，提高医生端诊疗效率[7]。优化使用结构化电子病历，应用CA电子签名，完善基于医院电子病历神经网络学习的医院个性化智能分诊。实现电子医保就医凭证就诊，推动实现门诊诊疗过程中智能临床决策支持的应用[8]。逐步构建起面向患者服务、面向临床医护和医院管理者的线上线下一体化智慧门诊诊疗服务模式[9]（图1）。

图1 智慧门诊诊疗服务模式

2 拓展患者端智慧服务方式

2.1 全面推行非急诊全面预约，丰富自助机使用功能

北京同仁医院自2016年起逐步上线100余台具备预约挂号、取号、缴费功能的自助机具与检验报告自助打印机，并在使用过程中不断迭代更新，完善自助机具功能。2020年起上线60余台可完成建卡、取号、缴费、就诊与检查报到、部分检查改约、打印检验报告及电子病历、查询出诊信息等诸多业务的一站式自助机，配备50余名专职导医服务人员指导患者有效使用、做好机具日常维护。注重对老年、残障等患者开展同质化服务，将人工服务及收费窗口资源向使用智能终端有困难的患者人群倾斜，提升全人群就医体验。2017-2021年，自助机具挂号（含微信端）、取号、缴费、建卡量等除2020年受疫情影响外，均呈逐年上升趋势（表1），体现患者对自助服务的认可、接受与适应。

表1 2017-2021年北京同仁医院微信、自助机服务统计情况

2.2 完成医院APP搭建上线，不断拓展应用模块

搭建上线北京同仁医院APP软件，患者可通过APP完成基本的预约挂号、门诊报到、排队叫号、自助缴费，进行互联网在线复诊、检查检验项目改约、智能分诊、院内导航，查询电子病历、药品处方、检验检查报告、手术等。同时，APP提供医院、科室、医生等基本信息与就医指南查询，进行满意度调查及预约住院登记。APP中可生成就医二维码，一部手机可实现信息引导下患者就医流程中诊前、诊中及诊后环节运行的连续、顺畅的院内线上线下诊疗通路。

2.3 逐步推进互联网诊疗，引导复诊患者线上诊疗

根据国家卫生健康委《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》[10]等要求，北京同仁医院互联网诊疗于2020年11月正式上线，通过APP开展复诊患者在线开药开具检查检验、免费咨询、检查预约、查看病历、查看化验结果及药品快递到家等医疗服务。目前已有眼科、耳鼻咽喉头颈外科等10个科室30余名互联网医师、护师和药师提供在线服务，其中40%为副高以上职称，确保医疗质量和医疗安全，减少疫情防控期间院内人群聚集和交叉感染的风险，让患者就医省时省力又省心。

2.4 提供精准智能导诊服务，患者就医不走冤枉路

在现有依托互联网海量数据的智能分诊系统基础上[11]，北京同仁医院试点构建医院个性化的智能导诊服务。服务计划基于医院现行门诊电子病历系统，利用人工智能机器学习不断丰富语料库，提升关键词抓取度和关联准确度，完成数据处理。明确深度学习神经网络模型选取、训练与搭建方式，构建智能导诊结构模型，提供患者精准导诊建议，形成一组可推广的智能导诊“同仁”解决方案。

2.5 多码合一防疫信息智能查询，助力门诊疫情防控

北京同仁医院在市属医院中率先实现入院防疫筛查“多码合一”。患者入院就诊时一次扫码，即可完成流调填报、健康宝查验、核酸和疫苗接种情况显示，并利用信息推送方式嘱咐患者来院前完成基础信息填报，减少患者因进入医院、诊区核验防疫信息时人员聚集引发的院感风险[12]。医院不断优化帮老助残进院流程，同步配置智能流调设备，不具备智能手机的老年及特殊患者群体可刷身份证或社保卡完成流调信息录入，提供入院筛查、挂号、缴费等多过程的老年友善服务。

3 提升医生端智慧诊疗效能

3.1 依托电子病历提升医院信息化建设，提升智慧水平

根据国家卫生健康委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》[13]等要求，北京同仁医院电子病历水平达4级要求，具备一定的决策支持功能，并逐步完善形成结构化的门诊电子病历结构。医院计划探索通过对APP挂号的患者进行病史采集并与连接到电子病历系统的预问诊功能，节约医患双方问诊时间，简化病历书写，提高门诊服务效率。目前门诊电子病历在各个科室均要求使用，书写率与书写质量纳入科室绩效考核指标，2022年电子病历使用率计划提升至90%。

3.2 通过电子签章确认医师身份，提升诊疗效率

为保证电子病历的真实性、不可否认性等问题，优化在线开具电子处方、检查检验项目等互联网诊疗流程，北京同仁医院依据《中国人民共和国电子签名法》《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》等有关法规，制定《数字证书管理办法》。医院医生可通过基于CA的Ukey或手机二维码等安全认证方式，确认授权登录用户的真实性及有效性。电子签章数字证书的规范使用，可在保障电子签署相关医疗文书安全性、唯一性的基础上，推进医疗文书无纸化签署，逐步建立门诊诊疗服务的无纸化流程，促进医院网络安全保障体系的建设。

3.3 通过身份识别验证实名就医，提升安全能力

门诊患者在线上、线下预约挂号及后续诊疗过程中，需要提供本人真实有效的身份证件、联系方式及其他相关资料进行实名认证后完成诊疗。在提升患者信息安全水平的同时，保障医生号源特别是专家号源等优质医疗资源被不法分子通过信息技术手段非法占用，防止恶意骗保等行为的发生。

4 思考与建议

4.1 运用智能决策助力医院门诊高质量发展

在传统的医生根据专业知识、技能、经验为患者制定治疗方案的基础上，探索依托智能决策支持帮助医生在门诊完成诊疗业务将成为门诊高质量信息化发展的新方向。北京同仁医院将逐步构建门诊高质量发展智能决策体系（图2），提供医生辅助诊断、诊疗方案、安全提示及病历质控等功能，做好出诊医生的小助手。智能决策并不是单纯的意义上代替医生给出治疗方案，而是依托医疗知识库特别是以电子病历数据为基础的本地化临床知识库，提供不同知识层级的医生诊疗决策方案建议，提升高水平医生诊疗效率，减少低年资医生医疗差错的发生，综合提高医疗服务质量与效率。

图2 门诊高质量发展智能决策体系

4.2 探索医联体内互联网诊疗服务互联互通

互联网医院目前开展范围为面向复诊患者开展慢性病、常见病的诊疗服务。当前我国进入高质量发展阶段，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》等文件要求，需加快完善以医联体建设为载体的分级诊疗体系构建[14]。医院将在做好现有互联网医院诊疗服务工作的情况下，逐步探索在东城、亦庄等医院所在区域医联体内实现医疗服务等信息的互联互通，畅通基层首诊，双向转诊服务连续性。通过发展医联体内的互联网医疗和远程医疗，推动医院重点学科等优质医疗资源下沉，有效发挥强基层的作用，促进医疗服务同质化，增加人民群众就医便利性。

4.3 完善一院多区智慧门诊统一规划管理

根据我国医院一院多区的发展趋势[15]，可以分为新建型、租借型、兼并型。新建院区软、硬件等基础设施设备完备，智慧门诊服务场景构建完善，患者体验较佳。与之相对，老院区受限于医院环境布局及信息技术，智慧门诊服务场景应用较少，患者体检欠佳，易产生对比，降低医院整体满意度。医院将根据国家卫生健康委《医疗机构设置规划指导原则（2021-2025年）》[16]等要求，在合理规划设置公立医院分院区的同时，需进一步做好分院区医疗服务、质量及流程的同质化管理，互联共享信息数据，推进“三位一体”的智慧医院建设，提升现代化医院管理效能。