社会嵌入视域下护患关系影响机制研究

■ 邹丹丹 陶思怡 刘 杰 孙明雷 王 晨 赵 娟 刘 伟刘俊萍 刘智新 Zakomornyi Dmitrii 梁立波

护患关系（nurse-patient relationship，NPR）贯穿于患者的医疗活动，NPR的质量影响着患者的治疗效果和护理质量。良好的NPR可以改善护理质量，减少住院时间，促进患者的身心健康并提高护士的满意度[1]。相反，不良的护患关系会降低护理质量并降低患者的自主性，这对护理实践的有效性具有重要影响。护患关系是一个复杂的关系系统[2]，其发展趋势受到多种因素的综合作用影响，如护士和患者的行为、复杂的系统、机制和社会环境。近年来，学者对影响护患关系的因素进行了广泛研究，但是，个体微观层面的研究多集中于复杂因素的单维描述性分析，其相关性和影响机制有待进一步探讨。

社会嵌入理论作为一种社会网络结构方法[3]，提供了一个全面的框架来系统地研究主体因素和非主体因素对行为的影响，更重要的是将非主体因素全面、量化地纳入研究之中，为研究护患关系提供综合性分析框架。它适用于建立多层次的嵌入理论模型，以行动者的行为或行为结果为结果变量，探讨作为解释变量的各层次对结果变量的单独作用、解释变量之间的交互作用，以诠释解释变量对结果变量的作用机制与作用路径、因果路径及影响程度，从而揭示事物的内在联系与本质。因此，运用社会嵌入理论对护患关系的影响机制进行分析，丰富嵌入理论在卫生领域的应用，同时探讨复杂体制与机制等因素对护患关系的影响程度及路径，为改善护患关系提供合理依据。

1 理论分析与研究假设

1.1 社会嵌入与护患关系

护患关系作为一种人际关系，其发生必然嵌入于更宏观的政治、经济、文化、体制与机制之中[4]。护患关系的社会嵌入分析将护患关系置于宏观制度、结构、文化、认知等而形成的复杂关系网络[5]，能够促进主体之间的信息沟通与相互信任[6]，进而影响护患双方感受与认知，最终决定护患关系的形态和发展态势[7]。

1.1.1 社会嵌入与护患沟通。护患沟通能够促进双方有效、全面的健康信息传递，促进精准护理服务提供、提高护理服务质量。护患之间有效的沟通需要二者之间信任关系的建立与发展。社会嵌入理论指出，行为者的社会关系与所处的社会网络结构、环境与制度影响其关系亲密性与密切性，这种密切性关系正是信任关系的基础与来源[7]，护患双方嵌入的社会环境与网络结果所产生的信任性亲密关系能够极大降低护理诊疗中隐瞒的行为的发生，二者之间信息交流和沟通更顺畅与真实。基于以上分析，建立假设H1：社会嵌入对护患沟通具有显著的影响。

1.1.2 社会嵌入与护患理解与尊重。护患理解与尊重是护士/患者设身处地的认同和了解患者处境和感情的能力并关心或考虑对方需求或感受。这种认同和理解能够维持护患关系的良好发展[6]。社会嵌入理论认为，行为者之间或行为者对社会网络的认同受其所在的社会环境与网络结构提供的知识和信息及其选择与吸收的影响[8]。从认同的角度来讲，处于认同的行为主体之间能够消除对对方的认知偏见，理解对方行为的动机与需求[9]。即社会嵌入对护患理解与尊重往往伴随着社会与医疗环境中的对方行为认同与理解。基于以上分析，建立假设H2：社会嵌入对患者理解与尊重具有显著的影响。

1.1.3 社会嵌入与患者信任。护患关系是基于信任方即患者、被信任方即护理人员以及双方所处环境的复杂互动而建立。护理人员的专业知识、技术能力与人文关怀及其背后的制度与环境是护患信任关系形成的根本机制[10]。护理人员嵌入的网络结构及制度环境能够影响护理人员获取专业知识与培训的机会，从而影响其专业技能的提升。另外，护患双方处于特定的环境即社会环境、医疗环境能够成为双方是否信任对方的主要依据之一[11]，双方处于负面的环境则会抑制信任的发生[12]。因此，护患双方嵌入的网络结构、医疗与社会环境通过影响护理人员知识技能获取渠道、患者的认可程度进而影响患者对护士的信任。基于此分析，建立假设H3：社会嵌入对护患信任具有显著的影响。

1.1.4 社会嵌入与护士帮助行为与护患互动。护患双方嵌入的关系与网络结构影响双方共同解决问题机制的形成。若护患双方处于利于二者关系发展的亲密度与环境，护理人员有意愿共同协商且主动帮助患者解决健康问题。社会嵌入对护士帮助行为与护患互动的影响是在嵌入的社会关系与社会网络特征所建立的信任关系之下的共同解决问题机制的基础上发挥作用与效果。基于以上分析，提出假设H4：社会嵌入对护士帮助行为有显著的影响；H5：社会嵌入对护患互动有显著的影响。

1.2 护患关系各环节之间关系

目前病情种类繁杂、患者健康文化与理解能力差异化，护患沟通是优质护理服务实现的基础。良好的护患沟通能够促进护士对患者期望和意图的理解与认同，同时也能促使患者感受护理人员的关怀与照护[13]。护患尊重与理解往往意味着护士履行保护患者健康信息的责任、实施以患者为中心的人文关怀等，而患者应该尊重护士的职业特性和工作性质。这种双向的情感与关系可以增强护患双方的信任[14]。护士的尊重与理解是感知其对患者互动参与互动能力认可的重要因素，进而影响二者的平等商议与互动的实施与效果[15]，这种信任关系也能消除护理服务中的误解与困惑，促进护患之间平等沟通与协商，减少医疗纠纷的发生。另外，护士针对患者病情提供的护理服务是影响护患互动的重要因素[16]。护士在提供护理服务帮助患者解除病痛的同时可以通过二者的沟通，解除患者的疑惑，进而促进双方互动，促进护患关系良性发展。基于以上分析，建立以下假设：H6：护患沟通对护患理解与尊重具有显著影响；H7：护患沟通对护患信任具有显著影响；H8：护患沟通对护士帮助行为有显著影响；H9：护患沟通对护患互动具有显著影响；H10：护患理解与尊重对护患信任具有显著影响；H11：护患理解与尊重对护士帮助行为具有显著影响；H12：护患理解与尊重对护患互动具有显著影响；H13：护患信任对护士帮助行为具有显著影响；H14：护患信任对护患互动具有显著影响；H15：护患帮助行为对护患互动具有显著影响。

在以上假设中，社会嵌入由关系嵌入、结构嵌入、文化嵌入与制度嵌入4层次因素构成，护患关系由护患沟通、护患理解与尊重、护患信任、护士帮助行为与护患互动5环节构成，护患关系良性发展需要社会嵌入“4项联动”的外部大平衡与护患关系的“5项共生”内部小平衡的内外循环平衡机制共同作用。

2 研究框架

在文献分析基础上，本研究结合现场调查和结构方程模型方法，初步探讨社会机制对护患关系的影响模型。最初构建的假设模型如图1。

图1 社会嵌入与护患关系研究框架

3 对象与方法

3.1 调查对象

根据目的抽样和全体抽样原则，运用自行设计问卷于2019年12月29日至12月31日对B市某三级医院所有临床科室护士开展现场调查，共发放问卷721份，收回708份，有效问卷539份，问卷有效率为76.13%。

3.2 方法

3.2.1 测量工具。（1）护患关系。采用自行设计的《护士工作现状、护患关系现状及影响因素》调查问卷实施测量，包括4个维度和26个条目。（2）社会嵌入。根据社会嵌入理论，形成包含关系嵌入、文化嵌入、结构嵌入、制度嵌入的护患关系影响维度，包含27个条目的社会嵌入影响因素。问卷采用Likert-5评分方法。

3.2.2 统计分析。运用SPSS 22.0软件包对数据的社会人口学特征等计数及频率资料进行描述性分析、各变量之间的相关性分析。运用AMOS 24软件建立各潜变量之间的路径关系模型，并与数据进行拟合，进行假设模型验证与修正模型，探索影响路径。

4 结果

4.1 调查对象社会人口学特征

接受调查护士平均年龄29.39±6.78岁，最小18岁，最大52岁，近一半（46.6%）护士26～35岁。其中，女性512人，占被调查者95.2%；256名护士工龄不到5年，占样本总数近一半。接受调查护士的教育水平大多为大专/高中和本科生，占96.7%，本科以上学历不到5%。就职称而言，一半以上护士没有职称或为初级职称（373，69.20%）。

4.2 社会嵌入与护患关系各维度相关性分析

相关性分析结果显示，社会嵌入与帮助行为（0.266）、理解与尊重（0.166）维度呈正相关，与信任（-0.366）、沟通（-0.090）与互动（0.184）呈负相关，与沟通的相关性较小。护患关系各维度之间的相关系数在-0.235～0.706，表现为理解与尊重与信任、沟通两个维度呈负相关，其余各维度之间呈两两正相关。

4.3 结构方程模型结果分析

本研究运用结构方程模型，建立社会嵌入、护患沟通、护患理解与尊重、护患信任、护士帮助行为、护患互动6个潜变量之间直接与间接路径的假设模型。采用极大似然法对数据进行参数估计，进而分析模型的拟合度。拟合结果显示，社会嵌入对护患互动、护患信任对护患互动两条路径的路径系数不具有显著性，因此删除这两条路径，保留其他路径。分析结果显示最终的模型拟合较好。

根据模型拟合的最终结果，在建立的15条假设路径中，除社会嵌入对护患互动、护患信任对护患互动两条路径不成立外，其余13条假设路径均成立。根据最终保留的路径，结合最终模型的总效应、直接间接效应，社会嵌入对护患沟通、护患理解与尊重、护患信任与护士帮助行为具有直接作用，同时通过护患沟通间接影响护患互动、通过护患理解与尊重间接作用于护士帮助行为（表1）。

表1 社会嵌入对护患关系的影响路径分析

5 讨论

5.1 社会嵌入对护患关系具有显著影响

本研究预先建立15条假设，最终13条假设被验证成立。其中，社会嵌入对护患关系的表现形式护患沟通、护患理解与尊重、护患信任与护士帮助行为的直接作用被验证，且通过路径分析社会嵌入对护患互动具有间接影响，以此得出结论为社会嵌入对护患关系具有显著影响。宏观社会嵌入的显著影响表明护患关系理性回归面临的是一个复杂的社会系统，而不仅仅是单纯的护患双方及单维的某一因素，其背后的动态环境、社会关系、社会制度、社会结构、社会文化等皆是深层次的根源性影响因素。社会嵌入对护患关系的影响机制，由社会嵌入对护患关系中的沟通、理解与尊重、信任及帮助行为的直接影响，与通过护患沟通影响护患互动、通过护患理解与尊重影响护士帮助行为的间接路径共同组成，两种影响方式相辅相成形成社会嵌入对护患影响的完整路径与链条。在这段关系链条中，护患沟通、护患理解与尊重成为社会嵌入与护患关系连结的关键结点与路径。因此，对关键节点与由其产生的影响路径需进一步挖掘与解析。

5.2 护患沟通、护患理解与尊重是社会嵌入影响护患关系的关键途径

护患双方在护理服务存续期间需要以不同形式、不同方式进行信息的沟通、交流与传递，这种沟通与交流将直接影响护理服务的质量，进而影响患者安全与生命质量[17]，这体现了护患沟通在护理服务与护患关系重要地位和作用。结合本研究的理论假设与路径验证，护患双方嵌入的社会政治、制度与文化等环境首先直接且正向作用于二者间沟通。另外，护患沟通环节能够连结社会嵌入与护患关系其他各共生维度，主要表现为社会嵌入通过护患沟通首先对护患理解与尊重进而对护患信任、随之对护士的帮助行为、最终对护患互动产生显著影响。因此，护患沟通成为社会嵌入影响护患关系的关键结点，应重视社会宏观环境对护患沟通的作用而导致的护患之间关系的连锁反应，应成为护患关系治理的重点策略之地。

除护患沟通外，社会嵌入对护患关系的影响机制中，护士理解与尊重成为又一关键节点。本研究结果显示，护士理解与尊重是连结社会嵌入与护士帮助行为的又一间接与关键路径，其拓展了社会嵌入对护士帮助行为的影响路径，使得社会嵌入对护患关系的影响机制更加完整与清晰，具体表现为社会嵌入通过护士理解与尊重影响护士帮助行为。

5.3 社会嵌入通过护患沟通影响护患互动

社会嵌入通过护患沟通对护患互动产生显著影响，表现为社会嵌入通过护患沟通间接作用于护患互动，对护士理解与尊重产生影响，进而影响护患信任，随之影响护士的帮助行为，最终影响护患互动。这可能与人际信任度与信任机制有关。首先，社会嵌入能够促使行为主体间信任与依赖机制的建立与维系，从而制约行为主体的行为[18]。当前我国护患关系所处诸多社会环境因素的共同作用导致社会公众之间、公众与医务人员间信任机制被不断破坏。这种广泛的人际信任缺失，易导致护患之间的沟通，尤其是病情信息、健康需求的不完全甚至错误传达，甚至增加信息收集的时间和成本[19]。这种不畅的沟通易导致护理人员未能准确捕捉、理解、尊重与认同患者的关键健康服务需求，在这种不认同与不理解的情况下，患者对护理人员的信任度降低[20]。而护患之间的行为与互动似乎是机械化的、匆忙的以及与人文关怀导向脱节的。社会嵌入对护患互动产生显著影响，提示政策制定者重视宏观环境对护患关系的影响，同时也要关注共生的护患各维度关系，以达到社会环境与护患关系的外部大稳定与护患关系的内部小稳定协同发展。

5.4 社会嵌入通过护士理解与尊重影响护士帮助行为

社会嵌入通过护士理解与尊重正向影响护士的帮助行为。这可能与护患对对方的认同与认可有关。社会嵌入理论表明，行为嵌入相同的社会关系网络影响其行为主体间的认同度[21]。护患双方所处的文化背景例如社会媒体报道、护士的职业素养、患者的认知能力等都将直接影响护患双方对对方行为的认同[22]。护士若对患者行为的认可度较低，进而对其健康服务需求表现出较低的认同与共情。在这种认同和与患者共情水平较低的情况下，易导致护士服务意识降低，以患者为中心的个性化、积极性的护理不能得以实现和实施。这表明，为患者减轻病痛、促进康复帮助性服务的实施及其发挥的作用都将受到负面影响。此时，护士感受不尊重、服务满意度降低的情况会随之而来。这种情况下，护患关系必然会陷入缺乏理解与尊重、缺乏沟通、丧失行为互动的恶性循环[23]。