我国社会办医疗机构在医联体网格化布局中的定位研究

■ 赵 锐 许兴龙 吴超男

开展医疗联合体（以下简称“医联体”）建设是分级诊疗制度建设的重要抓手和载体[1]，旨在实现医疗机构之间的分工合作，调整和优化医疗资源布局，整体提升医疗服务效能[2]。随着医联体建设的逐步规范，《医疗联合体管理办法（试行）》提出要按照“规划发展、分区包段、防治结合、行业监管”原则实施网格化管理，根据区域医疗资源结构布局和群众健康需求科学规划、组建城市医疗集团和县域医共体。在强调坚持政府办医主体责任不变的同时，也鼓励社会办医疗机构以自愿形式加入医联体。但由于办医主体、运行管理、投入补偿政策等差异，在医联体网格化管理实践中，社会办医疗机构加入医联体的功能定位和参与机制尚不明确，一度引发了社会对于医联体网格化管理是否会排斥社会办医机构的争论。本文基于课题组在“十三五”期间对医联体建设实践的调研情况，并根据国家卫生健康委卫生发展研究中心分级诊疗制度和医联体建设信息上报平台监测数据[3]，对社会办医加入医联体网格化管理的现状进行梳理，总结相应模式，并对其利弊进行剖析，针对存在问题提出优化建议。

1 社会办医与医联体建设政策演变

新一轮医改以来，伴随经济社会发展，居民个性化、多样化的医疗卫生需求对固有的供给体系产生了巨大影响。为增加医疗服务资源供给，优化医疗服务提供效率，医改10多年来，国家先后出台政策文件（表1），加快推动社会办医事业发展，并重视其在医联体建设中的功能发挥。从政策发展看，社会办医疗机构参与医联体的政策环境不断优化，政策导向不断明确，发展空间不断拓宽，其在网格化建设中的角色逐步从自愿参与变成必要组成部分，并可独立承担医联体牵头工作。

表1 社会办医参与医联体建设有关政策文件梳理

2 社会办医疗机构参与医联体建设的实践经验

从实践探索看，在国家政策支持下，社会办医疗机构与医联体合作程度日益加深。以参与类型划分，则分为松散型、紧密型、半紧密型等形式；若以参与方向划分，则分为社会办医牵头或作为成员加入医联体，资源实现上下协同的纵向模式，以及社会办独立设置医疗机构和接续性医疗机构加入医联体的横向模式。

2.1 纵向模式

2.1.1 社会办医疗机构作为成员单位加入公立医疗机构牵头的医联体。在区域医疗资源网格化管理中，社会办医院或社区医疗卫生机构一般作为成员加入公立医院牵头的医联体。根据分级诊疗制度建设信息上报平台监测数据，在被监测的573个城市医联体中有225家至少有1个成员单位是社会办医疗卫生机构，占比为39.2%。如四川省成都市第二人民医院在区政府的指导下组建“锦江区-市二医院网格化城市医疗联合体”，其所有成员单位均为社会办医。由市二医院牵头，包括9家社区卫生服务中心，以及妇幼保健院、二级综合医院、老年病医院、精神病医院各1家，并形成《成都市第二人民医院城市医联体章程》进行管理。上海交通大学医学院附属仁济医院南院与上海同康医院成立医联体，实现上海市三甲医院与社会办医疗机构共建医联体的首次合作。在功能定位方面，“仁济-同康医联体”以病患的疾病病种和严重程度来明确公立医院与社会办医机构的职责定位，公立医院占主导，负责危急重病和疑难杂症的诊疗。社会办医机构侧重常见病与多发病的诊疗，以及慢性病管理、康复治疗、医养结合等。通过合作，社会办医机构的医疗业务量、工作效率、人才培养、患者满意度均得到显著改善，公益属性更加凸显[4]。

2.1.2 社会办医疗机构作为牵头单位组建医联体。我国社会办医疗机构牵头组建医联体是较为创新性的实践探索，该模式相对较少。在被监测的573个城市医联体中有24个牵头医院是社会办医疗机构，而在555个县域医共体中只有6家牵头医院是社会办医疗机构。如南京民营医疗机构明基医院牵头与建邺区7家社区卫生服务中心组建医联体；武汉亚洲心脏病医院作为心脏病专科医院，与信阳肿瘤医院建立紧密型医联体，通过专家现场坐诊、远程诊疗合作、胸痛中心示范基地共建等形式提升信阳肿瘤医院心血管科的诊疗技术水平。安徽天长天康医院集团是最早尝试社会办医牵头的县域医共体。天康医院与秦栏镇卫生院形成紧密型医共体，医联体理事会负责决策相关事宜，医联体实行理事会领导下的分院院长负责制[5]，在明确各级医疗卫生机构功能定位的基础上，通过规定医联体不同级别医疗机构诊疗范围、明确双向转诊程序、开展家庭医生签约服务等方式实现医联体内成员的任务分工。构建纵向整合的健康管理网络，提供一体化卫生服务[6]，采取按医共体辖区人口总额预算包干的医保支付方式分配利益[7]，由天康医院统筹管理，允许“结余留用、超支分担”。再如台州恩泽医疗中心（集团）与温岭东方医院开展深度合作，成立城市医联体。在医院管理方面，通过植入医院文化、对接医院管理、完善医疗制度等措施提升运营管理的规范化；在学科建设与人才培养方面，采取“小综合+强专科”的错位发展模式，提供进修教育、规范培训、线上平台等多渠道提升社会办医疗机构的人才素质；在医疗服务提供方面，医联体内的医疗机构可利用互联网远程会诊、双向转诊绿色通道等方式优化诊疗服务[8]。

2.1.3 社会办医疗机构组建专科联盟。专科之间强强合作的专科联盟因为较易实现而成立较多。如2021年全国社会办医机构自发组建“全国社会办医肿瘤科发展协作网”，发展社会办医肿瘤专科。南京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科自2014年7月起，在长三角多个地市及所属区县二级以上医院，充分发挥重点专科的技术优势建立专科联盟。在组织结构方面，基于协议的松散型组织，专科联盟内各成员单位在运营管理方面保持相互独立；在技术帮扶方面，通过派遣专家帮带交流、培训进修学习业务、双向转诊绿色通道等方式加强医联体成员单位的合作程度[9]。

2.2 横向模式

2.2.1 独立设置医疗机构作为资源平台参与医联体建设。独立设置医疗机构通过整合区域优质资源，建设检验检查等平台学科方面建设，正成为医联体建设中的重要组成部分。根据监测数据，截至2020年12月，全国医学检验、医学影像、病理诊断、消毒供应中心分别达到1109个、205个、111个、200个，较2019年末分别增长12.1%、17.8%、15.6%、19.0%，其中由社会力量举办均超过80%[3]。如湖北省黄冈市黄州区与湖北某医学影像诊断中心等社会力量组建独立第三方医学影像中心[10]；广州市从化区妇幼保健院为载体，与广州某公司合作形成区域的医学检验中心，以从化中医院和南医五院作为二级单位，以12家村镇医院及社区中心作为三级单位，组建三级医学检验专科服务网络，并建立区域医疗信息化平台以实现医疗机构信息资源共享。在具体工作中采取优质检验资源下沉、检验结果互认、检验专家下派、检验质量督导、检验信息化水平提升等方式加强医联体内各成员的合作程度，在促进医疗资源共享，提升区域检验质量和服务效率等方面取得一定成效[11]。此外，社会办医疗机构与城市医疗集团共建区域化消毒供应中心也在逐步探索实践。与医联体主体单位建立消毒供应中心，为其辖内社区卫生服务中心提供消毒灭菌服务。提高了社区卫生服务中心消毒物品的灭菌质量，减少医院人力、物力的投入。

2.2.2 社会办医养康护等机构作为接续性医疗机构加入医联体。随着我国人口老龄化时代的到来，承担医养结合、康复、护理等接续性服务的机构正在成为巨大需求。社会办医养结合机构、养老院、护理院、康复医院等加入医联体，为实现全生命周期的健康养护提供载体。根据监测数据，截至2020年12月，康复型、老年型、长期护理型、临终关怀型医疗机构分别为1594个、997个、1431个和365个，同比分别增长6.6%、6.9%、6.6%和16.6%，社会办医占比达90%[3]。如罗湖医疗集团莲塘分院以“院中院”模式，托管附近的康馨养老院，强化养老服务。同时，社会资本打造的黄贝岭养护中心，委托罗湖医院集团进行管理，有效补充了城市医疗集团居家养老、日间照料等服务的内容。并且罗湖区以区人民医院、中医院、医养融合老年病医院、康馨养老院组成了老年病科专科联盟。

3 社会办医在医联体网格化布局中的功能定位

3.1 社会办医在医联体中可作为多层次医疗需求供给的有效补充

当前我国医疗卫生资源总量不足、优质资源匮乏、布局结构不合理、服务体系碎片化、基层服务能力薄弱的状况尚未根本改变，老年照护、妇幼儿科、精神卫生、康复护理、职业健康和婴幼儿照护等领域短板弱项突出。社会办医可以在公立医院的短板弱项方面发挥补充优势。一是社会办医疗机构拥有可提供多元化、市场化、个性化服务的优势，提供高端化和个性化的医疗服务，并且通过打造专病专科的品牌效应，为广大人民群众提供多层次、多样化的医疗服务。二是提升医疗机构运行效率。社会办医疗机构成立的医学影像、检查检验等平台实现在医联体内各医疗机构之间资源共享，避免重复检验给群众造成的经济负担和时间浪费[12]。三是创新医疗服务管理模式。社会办医的管理体制涉及利益较为单一[13]，在人事管理和利益分配体制管理更为灵活，管理者拥有一定的经营管理自主权[14]，相关管理办法可为医联体管理模式创新提供借鉴。四是完善全生命周期健康维护。社会办医力量重点可在“一老一小”等服务短缺领域发力，为区域网格内患者提供疾病诊疗、慢病管理、康复、养老、护理等连续性服务。从地理位置分布来看，可主要在新建城区、偏远郊区等作为公立医疗资源的弥补[15]，促进区域医疗资源合理分配。

3.2 聚焦医联体网格化布局要求，引导社会办医疗机构有效落实功能定位

医联体网格化布局是新时期我国整合医疗卫生资源、协同推进医疗卫生服务的重要改革举措，其目标是发挥政府主导作用，以居民健康为中心，将区域内资源尽量均质化分布。牵头医院负总责、各级各类医疗卫生机构分工协作，解决条块分割、职责不清的问题，构建责任共同体和利益共同体。政府在社会办医纳入医联体网格化建设的过程中，切实发挥好政府与市场的作用，做好准入与监管工作。需重视对社会办医疗机构的资源利用和引导功能定位落实。明确社会办医可以参与医联体的功能、类别、专业和规模等。制定医联体章程，在其中对社会办医参与医联体的权责利进行明晰，对协同机制进行构建，畅通双向转诊尤其是向下转诊通道，要明确标准和流程，细化单病种分级管理要求，确保在医联体牵头医院转得出，社会办医疗机构的成员单位或接续性医疗机构能够接得住。承接牵头医院下转的康复、护理、安宁疗护等业务，促进降低牵头医院的平均住院日和运营成本，提高医疗服务效率，建立医联体内机构合理分工。健全预防-治疗-康复-健康促进服务链，形成全人群全方位全周期健康服务与管理新模式。

3.3 坚持政府主导，促进社会办医理性发展

发挥政府主导作用，深化投融资体制改革，营造更为宽松和规范的市场环境，积极引导社会资金进入卫生健康领域，形成多元投入和多方共建格局。逐步完善各种性质的政策咨询服务、管理技能培训和信用评估平台，为社会办医疗机构纳入医联体网格化提供平台支持。鼓励社会资本举办非营利性社会办医疗机构，增加基本医疗服务供给[16]。需强化对医联体内社会办医疗机构的监管，通过制定相互制衡的管办分离制度，加强自律性监管。通过区域医保的打包支付精细化引导社会办医提供性价比高的服务。通过加大政府购买力度，支持社会办基层医疗机构为网格内居民提供家庭医生签约服务，开展养老照护、家庭病床、上门诊疗等服务。同时，也鼓励通过技术创新，发展专科能力，在医疗技术、学科水平、服务质量、品牌声誉等方面进一步提高社会办医疗机构的实力，增强社会公众的信任度和患者粘性。

3.4 注重社会办医服务质量，避免产生逐利机制

医疗质量是不可逾越的红线。要强调医疗服务质量和安全为核心的联合体[2]，强化医疗质量监管，逐步实现医共体内医疗质量的同质化。其在纳入医联体过程中应以患者的健康利益作为合作基石。同时应立足于“以质量取胜”的发展策略，积极引入尖端设备和高端人才，深化与公立医院在医疗、科研、学术、人才培养、远程诊疗等多领域的交流程度，并形成全流程的医疗质量监控体系。在政府层面，探索建立基于公立医疗机构和社会办医的医联体绩效管理平台以构建长效合作机制[17]。通过绩效合理分配使得双方在医联体建设中能够获利，避免一方过度追求经济利益，以打造“公私互补、错位竞争”的发展格局，切实提高服务水平和医疗质量。