基于控制论的综合干预对慢性肾衰竭血液透析病人不良情绪、并发症及自我护理能力的影响

王 丹，刘 江，林艺娟，方淑丽

慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)是指各种肾脏疾病发展至终末期的阶段[1]，血液透析是目前治疗该病最有效的手段，向来素有“人工肾替代疗法”之称。随着慢性肾脏病患病率的升高，血液透析人数以每年7%的速率增长[2]。然而接受血液透析治疗的病人往往会存在自卑、焦虑、抑郁等情绪，若未得到及时有效的干预，将会诱发情感应激，导致交感神经张力增加，继而影响心率、血压等生理指标，不利于血液透析治疗的顺利开展。因此，加强血液透析病人的护理干预，减少相关并发症，对于提高病人生存质量及延长生存时间有着重大的意义。基于控制论为导向的干预模式是近年来临床出现的一种新型护理模式，其强调在治疗中将护士与病人视为主体，不仅关注病情进展，也重视病人的内心诉求，采取评判、把控等一系列措施来改善病人认知、情绪、自我护理能力，促使病情良性转归[3]。本研究观察基于控制论的综合护理干预对2018年5月—2021年6月收治的慢性肾衰竭血液透析病人不良情绪、并发症发生率及自我护理能力的影响，以便为血液透析病人制定相关护理措施提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月—2021年6月本院收治的慢性肾衰竭血液透析病人为研究对象。纳入标准：①符合《肾脏病学》中有关慢性肾衰竭的诊断标准[4]；②病人临床症状已得到有效控制，病情稳定；③符合血液透析治疗指证，在本院规律透析1月以上；④对本研究知情同意；⑤预计病人的生存期>6个月；⑥临床资料完整。排除标准：①存在严重的器质性病变；②患有精神系统或血液系统疾病；③存在严重认知障碍；④合并恶性肿瘤或甲状腺功能亢进等消耗性疾病病人；⑤中途失去联系的病人；⑥因病故或恶性进展无法继续配合研究的病人。最终将符合上述标准的100例病人按随机排列法分为对照组和研究组各50例。两组病人性别、年龄、体质指数(BMI)、透析时间、原发疾病和文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。本项研究已获得伦理委员会的批准。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 给予病人常规护理，干预4周。在血液透析期间轮班监测病人生命体征并做好相应记录，对出现的症状予以对症处理；注重透析室卫生环境，保证病人能享受到较为舒心、整洁的环境；向病人做好血液透析相关的健康宣教及心理护理；做好相应药物的护理指导。

1.2.2 研究组 在常规护理基础上实施基于控制论的综合干预，干预4周。

1.2.2.1 组建护理小组 成员包括1名护士长、5名责任护士。护士长担任组长，除承担自身护士长工作责任之外，还承担“技能培训”“各成员间协调与整个干预过程监督”等职责，在护理操作前组长召开会议对组员进行培训，要求所有组员熟练掌握护理技能，建立培训考核机制，待考核合格后开展护理操作。

1.2.2.2 前馈动态控制 ①情感自我控制:护士采取诱导式提问了解病人的心理状况，引导其吐露内心想法，在沟通过程中病人出现明显情绪波动时鼓励其合理释放、宣泄压抑情绪，如倾诉、哭泣等方式。待消除积压的负面情绪后，护理人员指导病人进行肌肉自我控制训练，集中注意力，从双足开始，依次进行收缩和舒张活动，来控制足部肌肉，随后将注意力按照身体走向逐渐往头部转移，控制部位的顺序如下：脚踝→小腿→大腿→臀→腹→背→胸→手臂→手→颈→头部，每个部位训练5次，循环所有部位视为1次，每天1次，训练时间为30 min左右。②自我认知控制:在病房中播放舒缓柔美的轻音乐，指导病人平卧于床上，护士扮演催眠师的角色，口述“你现在感觉自己非常劳累，眼皮越来越重，视线不再清晰，大脑放空，进入梦乡吧”，随后配合专人的旁白让病人想象自己身处大自然中，感受身边的风雨声、鸟鸣声、海浪声等，待病人呼吸恢复平稳后，护士使用通俗易懂的语言缓慢地向病人介绍慢性肾衰竭疾病及血液透析治疗方法 、预期效果等相关知识，宣教期间注意控制语速节奏，每说完一句停留2 s，再阐述下一句。③自我护理能力控制：培养病人自我护理能力，指导病人每天坚持记录自我照护项目。用一本专用的笔记本，详细记录每日自我照护项目的实施情况，包括饮食摄入、运动方式及时间、透析时间、不良情绪发生及治疗时的身体不适状况等，护士选择每日或每周进行查阅，并摘录其中不足及错误的行为模式，予以纠正。告知透析期间可能出现的并发症及其发生原因，向病人讲授自我判断及预防的方法，如通过适量活动、加强营养等可减少肌肉痉挛、关节疼痛；注意控制体重，学会自我监测血压水平；遵医嘱服用降压药物，控制每天的液体摄入量，从而降低透析期间心脑血管疾病发病率；指导病人学会自我观察血管通路，如发现红肿不适、敷料或导管松脱等异常状况，立即联系医护人员处理，避免严重的并发症发生。

1.2.2.3 效果评价及改进措施 小组每周开展1次质量分析会，根据控制论理论，针对出现的问题继续分析并制订计划，最后予以执行及检查，查看问题是否解决；若未解决，进一步完善对策，直至所有问题彻底解决。

1.3 观察指标

1.3.1 心理情绪 干预前、干预2周后、干预4周后采用抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[5]及焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[6]评估病人的抑郁和焦虑情绪。SAS及SDS各有20个条目，均采用4级评分法。SAS评分标准：<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。得分越低代表病人焦虑程度越轻。SDS评分标准：<53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。得分越低代表病人抑郁程度越轻。SAS与SDS的内部一致性Cronbach′s α系数为0.91，Guttman分半信度系数0.87。

1.3.2 自我护理能力 干预前后采用自我护理能力评定量表(Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)[7]评估病人自我护理能力。ESCA包括自我护理、自护责任感、健康认知水平、自我概念4个维度，共43个条目，总分172分，得分越高表明自我护理能力越理想。

1.3.3 并发症发生率 分为全身并发症与导管相关并发症，前者包括感染、肌肉痉挛、血压异常、失衡综合征、腹膜炎，后者包括穿刺点渗血、堵塞。各症状相加即为并发症总发生率。

2 结果

表2 两组干预前、干预2周及4周后SDS、SAS评分比较 单位：分

表3 两组干预前后自我护理能力评分比较 单位：分

表4 两组病人并发症发生情况比较 单位：例(%)

3 讨论

血液透析是指将病人体内血液引流至体外，清除其中的有毒物质和代谢废物，再将血液引回至体内的一个过程。目前血液透析是治疗慢性肾衰竭的主要方法，其能延长病人生命，控制其肾病发展速度[8-9]。但血液透析需终身治疗、容易产生各种并发症，且治疗方式有一定的创伤性，加深了病人心理上的焦虑及抑郁[10]。据有关文献指出，血液透析病人出现焦虑、抑郁情绪的概率为18.07%～42.17%[11]。多数病人存在对病情预后恢复及相关并发症的担忧，容易产生负性情绪，而情绪障碍会直接影响病人免疫功能、治疗依从性等。因此如何改善慢性肾衰竭血液透析病人血液透析时的不良心理状态，提高病人自我照护能力，改善病人预后成为临床研究的重点之一。

既往的护理模式主要围绕病人的生理问题实施相应护理，而忽视了病人心理及精神层面的内在需求[12]。控制论的创始人诺伯特·维纳指出，自然界经由信息反馈来发现错误，并引发更正错误的行为过程，以此来控制它们自身[13]。管理是控制论应用的一个重要理论，在这一背景下，有学者提出将控制理论应用于临床护理中，该理论通过了解病人的心理特征，以反馈性的手段提高病人心理耐受程度及自我护理能力的控制水平，掌握情绪自我调节的方式，促使病情朝正性方向发展[14-15]。本研究结果显示，研究组病人干预2周及4周后SDS、SAS评分均低于对照组(P<0.05)，提示基于控制论的综合干预可有效改善病人不良情绪。分析原因为在前馈控制中通过自我情感控制管理，护理人员耐心倾听病人现存的疑惑，指导其采用倾诉、哭泣等方式来释放、宣泄压抑情绪，有利于改善病人负性情绪，使其从容面对治疗。而通过意念引导的肌肉自我控制训练，能够提高病人体内组胺的释放量，达到放松心情的目的[16-17]。此外，通过自我认知控制护理能让病人以平和的心态进行自我审视，意识到自身价值，抛除一切心理负担、不良情绪，提升其治疗及康复自信心，减轻治疗带来的应激反应，使其积极配合治疗及护理，也能改善病人的负性情绪[18]。本研究结果显示，研究组干预后自我护理能力得分高于对照组(P<0.05)。分析原因为自我护理能力是指维持性血液透析病人除规律透析外，需要居家进行内瘘管理、自测血压、饮食控制等自我护理管理的能力。对于血液透析病人而言，一方面由于血液透析耗时较长、相关并发症较多，病人面临巨大的经济压力和社会压力，另一方面病人对医学及护理知识的掌握有限，往往自我护理能力较差。而实施基于控制论的护理干预中，通过自我护理能力控制，指导病人通过记录的方式，回顾自己每天的自我照护项目的落实情况，护士定期进行查阅，并对不足之处及错误行为模式予以纠正[19]。同时，向病人讲授透析期间并发症的自我判断及其预防方法。该控制管理让病人主动参与其中，有利于护患之间密切配合，充分调动病人的主观能动性，最终不断提高病人自我护理能力[20]。本研究结果显示，研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因为在自我认知控制中通过播放音乐作为铺垫，在病人处于舒适平静的状态下进行疾病知识宣教，确保其最大程度掌握疾病的发生、发展、预后与血液透析注意事项等相关知识，从而避免诸多不必要的问题发生；而自我护理能力控制，注重培养病人的自我护理及管理能力，使病人更好地了解其在透析期间的身体状态，综合评估自我照护措施的有效性，如果发生异常可及时处理或寻求医护人员的帮助，最终降低并发症的发生率及其所带来的危害[21]。

综上所述，对慢性肾衰竭血液透析病人给予基于控制论的综合干预模式，能减轻病人的负性情绪，提高病人的自我护理能力，降低并发症发生率，有利于血液透析顺利进行。本研究也存在不足之处，如研究样本量的局限和未对病人远期生存状况进行评估比较，因此下一步的研究还应筛选纳入更多符合标准的病例进行更加深入的分析，以得出更加有意义的结论，为慢性肾衰竭血液透析的循证护理治疗提供参考。