血液透析患者自体动静脉内瘘穿刺后止血情况调查

高希娟，徐晨艳，付 敬，高 伟*

(1.山东省荣军总医院 山东济南250014；2.山东大学齐鲁医院)

目前，我国接受血液透析的患者约70万，患者数量居世界首位，伴随我国社会经济的发展，慢性肾脏病发病率逐年上升[1]。由于移植肾脏供体缺乏，维持性血液透析(MHD)成为治疗终末期肾病最有效的方法，血管通路被称为MHD患者的“生命线”。对大部分刚透析或常规透析患者来说，AVF感染风险更低[2]。专家组认为，长期的血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)[3]。MHD患者每周透析频次≥3次[4]。长期反复穿刺内瘘容易引起多种并发症，透析结束以后正确压迫内瘘穿刺部位非常重要，正确的压迫穿刺点有助于穿刺点的闭合，压迫力度太大或时间太长，会阻断血液回流，使内瘘血管堵塞[5]。目前，国内有关AVF穿刺的规范和研究较多，有关压迫止血的却较少。血液透析结束后，AVF的压迫止血过程是护患合作的过程，需要患者和护士的共同合作，本研究调查了MHD护士的压迫止血方法，以及患者压迫止血的实际情况，并同时对患者AVF自我管理能力进行了调查。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究属于调查性研究，采用便利抽样法，选取2021年4月1日～8月31日在2所医院的血液净化科通过AVF进行MHD的患者。纳入标准：①年龄>18岁者；②通过AVF进行MHD治疗>3个月者；③表达清楚者。排除标准：存在严重的并发症或感染性疾病，如心力衰竭、脑血管意外、呼吸系统衰竭。选取同期在2所医院的血液净化科工作的护士。纳入标准：在该科从事护理工作年限≥1年，参加过血液透析护理培训、取得上岗资格。排除标准：近1年内连续休假、进修或出国时间≥3个月；进修或实习人员。

1.2 方法 对患者采用根据研究目的自行设计的患者内瘘拔针后压迫止血情况调查表，包括患者性别、年龄、透析龄(年)、原发病情况、内瘘建立次数，压迫止血情况包括肢体是否制动、下机时收缩压水平、是否有渗血经历、压迫止血时间及是否知道压迫时间长对内瘘不好。对护士采用根据研究目的自行设计的护士内瘘压迫止血调查表，包括护士一般资料和护士对AVF穿刺后止血情况，包括止血方法、力度和时间等。采用姜惠丽[6]编制的AVF自我管理量表进行现场调查，该量表信效度良好，总量表的Cronbach′s α为0.905，共3个维度，即症状的识别、症状的管理、症状的预防，共16个条目，各条目均采用Likert 5级评分法，满分80分，>64分为高分，分数越高提示MHD患者对AVF自我管理的能力越好。搜集前统一向研究对象解释本研究目的并取得其同意，问卷均由研究对象填写，现场填写后统一收回。共发放护士问卷33份，有效回收33份，回收率为100%；患者问卷80份，回收问卷76份，回收率为95%。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究最终纳入MHD患者76例，男51例、女25例，年龄(58.04±13.16)岁；透析龄>1年，其中5～10年37例；内瘘建立：1次38例，>1次38例；原发疾病高血压31例，糖尿病13例，肾小球肾炎7例，其他25例。

2.2 护士一般资料 本研究最终纳入护士33名，年龄(38.60±6.32)岁；血透工作年限(7.93±5.96)年；中级职称19名，初级职称14名。

2.3 拔针后压迫止血情况 调查的患者透析过程均使用16G穿刺针，全程密闭式回血，下机后AVF穿刺点均采用无菌创可贴覆盖，并用下机护理包里的棉卷加弹力绷带加压环状包扎止血。其中使用弹力绷带患者58例，使用红蓝弹力绑带患者18例，在解除止血绷带之前均未感到肢体有麻木感或肿胀感，下机后能够做到6 h内检查内瘘震颤的病例数为63例，未能做到的为13例。压迫止血情况：压迫时间：<30 min14例(18.4%)，30～120 min 46例(60.5%)，>120 min16例(21.1%)；肢体是否制动：是23例(30.3%)，否53例(69.7%)；是否有过渗血经历：是34例(44.7%)，否42例(55.3%)；下机收缩压：高33例(43.4%)，正常42例(55.3%)，低1例(1.3%)；建立内瘘次数：1次38例(50.0%)，>1次38例(50.0%)；是否知道压迫时间长对内瘘不好：是57例(75.0%)，否19例(25.0%)。

2.4 护士对压迫止血的认识和实践情况 是否适合所有患者(环绕压迫止血方式)：是17名(51.5%)，否16名(48.5%)；敷料与止血时间长短有关：是24名(72.7%)，否9名(27.3%)；敷料软硬度是否影响止血：是29名(87.9%)，否4名(12.1%)；敷料软硬程度：软5名(15.2%)，硬4名(12.1%)，适中23名(69.7%)，无关1名(3.0%)；压迫力度：根据患者AVF情况调节15名(45.4%)，大或非常大5名(15.2%)，适中13名(39.4%)；压迫止血时间延长的界定：≥30 min10名(30.3%)，≥1 h 5名(15.2%)，≥2 h 11名(33.3%)，≥3 h 4名(12.1%)，其他3名(9.1%)。

2.5 因素分析 将压迫时间是否延长作为因变量，将表1因素作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，下机时收缩压水平、肢体是否制动和是否有过渗血经历是MHD患者压迫时间是否延长的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)，其OR值均>1。见表2。

表1 压迫时间是否延长的影响因素赋值

表2 压迫时间是否延长的影响因素Logistic回归分析(n=76)

2.6 AVF自我管理能力情况 总分为(68.38±4.24)分，为高水平，独立样本t检验显示，内瘘建立>1次组的AVF自我管理能力高于内瘘建立1次组，与内瘘建立次数相关(P=0.01)，本研究MHD患者的AVF建立次数>1次的比例为50%，自我管理水平高，与内瘘建立次数有关。

3 讨论

部分患者存在弹力绷带压迫时间过长的问题，有待加强重视。有研究显示，止血带包扎结束后采取肢体制动20 min，出血或血肿等并发症的发生率低于无制动组[7]。本研究60.1%的患者未采取制动措施。本研究MHD患者有81.6%的患者压迫时间>30 min，其中>6 h的患者有3例，可能是患者选择的透析点距离家距离较远，或由于他们对身体审美的改变，当众松开绷带会吸引周围人的目光，心理自卑，担心内瘘被别人看见，所以选择时机为回到家中才松开绑带，这需要进一步的调查研究[8]。本研究中患者均在回家后方松开绷带，一方面延长了压迫时间，另一方面还造成下机后不会采取制动措施，也不会按照标准在床上平卧10～20 min，因为他们中没有照顾者的需要自行回家，如果在家中发生穿刺点渗血的情况，患者在没有照顾者的情况下再次环绕压迫比较困难，且他们透析后较疲劳，透析后虚弱很常见[9]。有研究指出，MHD患者疲劳的发生率高达78.57%[10]。本研究患者内瘘自我管理能力高分组患者较多，究其原因可能与选取的年龄段有关，多为老年患者，相对其他年龄段的群体，由于退休或丧失劳动能力人数较多，患者社会能力相对较弱，日常内瘘护理多有照顾者参与，且生活压力与经济压力较轻，有较多的时间和精力进行内瘘日常护理，但对弹力绷带压迫时间过长的问题较模糊或重视度不够。透析治疗和护理需要患者、家属和工作人员间通力合作，在临床上，大部分MHD患者为门诊透析，除透析的几个小时在医院，其余时间都居家或工作，内瘘的日常内瘘护理，由患者或照顾者来做，MHD患者应接受教育和培训，以护理好自己的内瘘，提高内瘘自我护理能力显得尤为重要[11]。有研究显示，内瘘失功高发时段是透析后6 h[12]。本调查结果显示，82.9%的患者下机后能够做到6 h内检查内瘘震颤。

护理人员对AVF穿刺后压迫时间延长的时间界定有待统一，建议针对患者采用个性化的止血方法。对本研究结果关于压迫时间是否延长的界定范围，在参考《2020版血液净化标准操作规程》中明确指出，在加压包扎完穿刺部位后，嘱患者10～20 min后，检查动、静脉穿刺部位无出血或渗血后松开包扎带。有文献Meta分析发现，透析后压迫时间≥30 min 的MHD患者发生内瘘失功的风险高于透析后压迫时间<30 min的患者[13]，所以将压迫时间是否延长界定为30 min，即≥30 min为压迫时间延长。本研究调查结果显示，仅30.3%的护士认为≥30 min为压迫时间延长。有研究显示，采用压力止血贴的局部压迫法较采用弹力绷带的环形压迫法，在止血时间、舒适度和减少内瘘并发症方面有明显的优势[14]。还有报道称，血液透析后内瘘穿刺针延时10 min拔针并压迫，可缩短止血时间，降低出血量，同时降低内瘘使用初期的并发症发生率[15]。本调查结果显示，48.5%的护士认为环绕压迫止血方式不适合所有通过AVF进行MHD治疗的患者，建议针对患者采用个性化的止血方式。

建议压迫止血敷料可以根据患者止血情况进行选择。本调查研究显示，72.7%的护士认为穿刺点所用敷料与止血时间长短有关；69.7%的护士认为敷料软硬适中对内瘘的伤害小；最常用的压迫止血敷料为无菌创可贴。国外研究报道，使用敷料加压(特别是纯海藻酸钙敷料)是穿刺止血的首选方法，从断开机到出血停止的平均时间为14 min,多数护士评价效果非常好[16]。海藻酸盐敷料止血速度快，能有效控制出血对象的出血量，止血效果好，综合评价止血效果优于纱布[17]。终末期肾病患者具有复杂的止血变化，具有高凝或低凝特征，合适的止血技术能够保护AVF血管壁的减少损伤[18-19]。国内有研究显示，如采用气囊式创口贴或NICHIBAN止血贴压迫AVF穿刺点止血可以缩短止血时间、减少内瘘相关并发症[20]，可以采用新型的压迫止血带进行穿刺点的压迫[21]。临床上需要针对止血时间延长的患者，从护理和患者方面，分析原因找到缩短压迫时间的措施。

本研究调查了血液透析治疗结束后，AVF穿刺点的压迫止血现状，包括护士对压迫止血的认识和实践情况及患者对AVF穿刺点的压迫止血情况。建议对压迫时间延长的患者，找到原因，采取个性化的止血压迫护理，缩短内瘘止血压迫时间，从而减少内瘘失功或引起内瘘并发症的因素，进而提高AVF的使用寿命。本研究仅调查了2所医院的血液净化科，抽样覆盖面较窄，样本量较小，可能影响样本的代表性，需要不同地区、多中心联合调查，为AVF的止血压迫提供更可靠的临床参考。