磁惊厥治疗与无抽搐电痉挛治疗抑郁发作的早期疗效及对认知功能的影响

任艳萍 张俊岩 吴 涵 罗 炯 杨春林 马 辛 姜 玮*

(1.首都医科大学附属北京安定医院精神科 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室&国家精神心理疾病临床医学研究中心，北京 100088；2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

抑郁症是常见重性精神疾病之一，全世界患病率为4.4%[1]，北京市抑郁症时点患病率为3.31%，终生患病率为6.87%[2]。未来20年抑郁症所致疾病负担将高居首位[3]。抗抑郁药是治疗抑郁症的主要手段，约56%的患者抗抑郁治疗有效，但约44%的患者接受系统药物和心理治疗后症状仍存在[4]。抗抑郁药起效较慢，约2～3周后起效[5]。无抽搐电休克(modified electroconvulsive therapy，MECT)是治疗抑郁症的有效方法，其缓解率在40%～70%之间，且起效较快，治疗3次后即可起效，是治疗抑郁症自杀等急性危重症状的首选治疗手段[6-7]。遗憾的是，MECT影响患者认知功能，特别是记忆功能。因此，MECT的临床应用范围受到限制[8-9]。

磁惊厥疗法(magnetic seizure therapy，MST)是近年来新兴的抗抑郁物理治疗方法[10-11]，其原理是采用高频强脉冲磁场持续刺激大脑皮质并诱发惊厥发作[8]。数项研究[12-13]证明，MST与MECT抗抑郁治疗效果基本相当，且对患者认知功能影响较小。但是，关于MST治疗抑郁症早期治疗效果及对认知功能的影响对认知功能影响的研究报道较少。

本研究旨在比较MST与MECT治疗抑郁发作的早期治疗效果及对认知功能的影响，为MST在临床中的应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2017 年3 月至2018 年9 月在首都医科大学附属北京安定医院门诊或住院的抑郁发作患者。入组标准：①年龄18～60 岁，男女均可；②符合《美国精神障碍诊断与统计手册第四版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ)抑郁发作诊断标准[14]；③汉密尔顿抑郁量表-17 项(Hamilton Depression Rating Scale，17-Item，HAMD-17)评分≥17 分；④临床医师推荐行MECT；⑤患者服用5-羟色胺再摄取抑制剂，且在治疗期间抗抑郁药物种类和剂量不变。排除标准：①伴有严重躯体疾病或脑器质性疾病，近期头部外伤等；②近1个月内接受过MECT或重复经颅磁刺激治疗者；③对麻醉药或肌松药过敏者；④体内有金属植入物(如心脏起搏器等)者；⑤妊娠或计划妊娠者。

符合入组标准的患者根据患者或法定监护人意愿，分为两组，一组接受MST治疗，另一组接受MECT治疗。本研究经首都医科大学附属北京安定医院医学伦理委员会批准[伦理批件号为：(2016)科研第(91)号-2016123FS-2]。所有被试或监护人签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 MST治疗

MST治疗采用刺激器为英国Magstim公司生产的磁惊厥治疗仪，刺激线圈为圆形，直径130 mm。治疗部位为根据国际10-20 系统，刺激线圈定位于电极CZ 的顶点。刺激频率为100 Hz，刺激强度为100%最大输出强度。

1.2.2 MECT治疗

MECT治疗采用醒脉通电抽搐治疗仪(美国Somatics Thymatron®公司)进行治疗。治疗部位为双额叶，采用年龄半量法确定刺激强度[15]。

MST和MECT治疗次数均为6次，患者在第1、2、3、5、7和9天接受治疗。两组均使用丙泊酚(1.0 mg/kg)诱导全身麻醉，琥珀胆碱(男性：0.5 mg/kg；女性：0.4 mg/kg)诱导肌肉松弛。

1.3 临床症状及认知功能评估

由经过培训的2 名主治或以上职称的精神科医师进行临床症状评估。评估者对分组情况不知晓。评估量表包括HAMD-17、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Rating Scale，HAMA)。采用重复成套神经心理状态测验(the Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status，RBANS)进行认知功能评估。评估时间点包括基线，治疗3次后，治疗6次后。

1.4 临床疗效及认知功能变化评定标准

根据治疗3次后HAMD-17总分的减分率评定早期治疗效果，治疗6次后评估治疗效果。RBANS治疗3次后及治疗6次后的分值变化为认知功能评定标准。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者社会人口学资料及临床症状和认知功能特征

本研究共筛选52名患者，其中6名患者未达到入选标准(HAMD<17)，1名患者疑似脑出血未纳入研究，共45例患者接受治疗，其中18例接受MST治疗，27例接受MECT治疗。入组患者均完成6次MECT/MST治疗，无脱落，均成功诱发癫痫发作。

MST组与MECT组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 MST组和MECT组基线特征比较

2.2 MST组和MECT组治疗前后临床症状评分比较

双因素重复测量方差分析显示，两组间HAMD-17、HAMA、临床总体印象量表(Clinical Global Impression Scale，CGI)-S、CGI-I评分差异均无统计学意义(P组间>0.05)，其中HAMD-17、HAMA、CGI-S评分均随治疗时间的延长逐渐降低(P时间<0.05)，表明两种治疗方法对HAMD-17、HAMA、CGI-S评分均有影响，且作用接近。详见表2。

2.3 MST组与MECT组治疗前后认知功能评分比较

双因素重复测量方差分析显示，两组MMSE评分治疗前后比较，差异无统计学意义(P时间>0.05)，且各时点组间差异亦无统计学意义(P组间>0.05)。而两组RBANS总分，均随治疗时间延长逐渐升高(P时间<0.05)；各时点，MST组RBANS总分高于MECT组，组间差异有统计学意义(P组间<0.05)，且随时间延长，MST的治疗效应组间增大(P交互<0.05)。详见表2。

表2 MECT组与MST组治疗3次和6次后临床症状评分及认知功能比较

2.4 MST组和MECT组治疗前后HAMD减分率比较

治疗3次后，HAMD减分率MST组为52.15%±28.48%，MECT组为53.28%±21.75%，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6次后MST组HAMD减分率为68.10%±26.80%，MECT组为68.46%±26.64%，两组相比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 MST组和MECT组治疗3次后和治疗6次后HAMD-17减分率比较

3 讨论

本研究对MST和MECT治疗抑郁发作的早期治疗效果和对认知功能的影响进行了比较。结果显示，治疗3次和治疗6次后，MST对抑郁症状的改善与MECT相比，差异无统计学意义。治疗3次后两组HAMD-17减分率均在52%以上，治疗6次后两组减分率均在68%以上，两组早期治疗效果和治疗结束时疗效相当。

既往研究[16-17]关于MST和MECT对认知功能的影响仍存在争议，特别是哪些认知维度受到影响尚不明了。本研究对MST和MECT对患者认知功能及不同认知维度的影响进行了研究，包括记忆力、空间结构、注意力、言语功能等。结果显示，治疗3次后两组对认知功能的影响差异无统计学意义；治疗6次后，MST对认知功能特别是即刻记忆和延迟记忆的影响优于MECT组，其他认知功能维度两组之间差异无统计学意义。该结果表明抽搐治疗对抑郁患者认知功能的影响不是广泛性的，主要是对记忆的维度产生影响。

MST对认知功能的影响与MECT存在差异，这可能与MST对大脑功能的影响不同于MECT有关。与MECT相比，MST在大脑皮质的表面产生诱发电流，并选择性地刺激局部大脑皮质，而不会影响大脑深部的核团[18]。MST通过磁场诱发局部皮质脑区发生抽搐，主要为刺激区域受到直接影响，对深部脑区的影响主要是通过解剖连接和功能连接间接实现的。Lisanby等[19]发现MST的磁刺激没有到达海马，这意味着它可能对记忆没有不良反应。相反，MST可以促进记忆改善，数项研究[8，19-20]有相似的发现。MECT对脑区的影响是由全脑诱发的癫痫发作引起，对深部脑区的影响既有直接影响，也有间接影响。这说明，MST和MECT对认知功能的影响主要是涉及记忆功能，该认知维度与对深部脑区功能的影响有关，特别是海马。MST由于对深部脑区无直接影响，故对记忆功能无不良影响甚至有改善作用。在疗效方面，MST与MECT的治疗效果与对刺激处皮质功能的影响有关，由于焦虑症状与抑郁症状均与额叶及额顶叶功能连接异常有关，故MST与MECT均通过影响额顶叶功能改善抑郁症状和焦虑症状。

本研究显示，MST与MECT治疗6次后的治疗效果与治疗3次后的治疗效果相关，说明治疗3次后的早期起效情况是治疗结束时治疗效果的预测因素，这是选择是否继续治疗的重要依据，在未来的研究中可扩大样本量进行研究。

本研究也存在一些局限性。首先，这是一项初步研究，研究样本量较小，未来需要扩大样本量进行研究。其次，本研究的MST及MECT分组为非随机分组。第三，对认知功能的评估为短期认知功能的影响，未来可开展更大样本的、长期随访和高质量的随机对照研究。

本研究表明MST在早期起效方面与MECT相当，是一种有效的抑郁症治疗方法，且对认知功能有改善作用。治疗3次后的治疗效果与治疗6次后的治疗效果相关，在未来的研究中，可进一步探讨早期起效可否作为MST治疗效果的预测因素。本研究为MST在抗抑郁治疗中的早期治疗效果和认知功能影响提供了证据。