肘前外侧入路治疗肱骨远端冠状面骨折的疗效

阳曙东, 陶建春, 谭文甫, 刘金华, 符 勇

(南华大学衡阳医学院附属第二医院创伤儿童骨科，湖南省衡阳市 421001)

肱骨远端冠状面骨折是指累及肱骨小头、滑车的关节内骨折，是一种罕见的损伤，在所有肘部骨折中约占1%[1]。肱骨远端冠状面骨折常见于高龄妇女平地摔伤，多为低能量间接暴力导致，这跟女性提携角偏大导致更大的接触力传导至外侧柱和骨质疏松有关[2]。目前认为主要的受伤机制有两种可能：一是半伸肘位通过桡骨头传递的力对肱骨小头-滑车区的轴向负荷造成的；二是由于后外侧半脱位或脱位自发复位撞击所致，类似于Hill-Sachs损伤继发于复发性肩关节脱位的损伤机制[3]。根据肱骨外髁完整性的Dubberley[4]分型，能很好地指导手术治疗和预测手术疗效。肱骨远端冠状面骨折的保守治疗和骨块切除效果差，切开复位内固定术(open reduction and internal fixation,ORIF)是其首选治疗，但由于发病率低，临床上很难比较不同手术入路治疗的临床疗效，对手术入路的选择存在很多争议[5-6]。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年10月—2020年12月本院采用肘前外侧入路治疗的6例肱骨远端冠状面骨折患者的资料，其中男4例，女2例，年龄6～66岁，平均(32.6±5.0)岁，左侧5例，右侧1例，非主力侧5例。打篮球摔倒伤2例，平地摔倒伤3例，高处坠落伤1例。Dubberley分型：ⅡA 3例，ⅢB 3例。受伤至接受手术时间3～35天，其中2例外院早期漏诊病例于伤后第35天手术，1例患有自身免疫性溶血病，创伤应激诱发严重溶血转血液内科治疗，情况稳定后于伤后第19天手术。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 病例入选标准

纳入标准：①有肱骨远端冠状面骨折且使用肘前外侧入路治疗；②同侧肢体没有畸形和其他损伤；③资料完整者。排除标准：①同侧肢体有畸形或其他损伤；②全身情况差不能手术者；③资料不完整者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 入院后对患者进行患肢石膏制动，抬高患肢，口服非甾体类消炎药+阿片类药物止痛治疗，采用多元化、多模式的宣教体系进行术前宣教，完善肘关节正侧位X线和CT三维重建。

1.3.2 手术方法 切口自肱二头肌远端外缘纵行向下，沿肘横纹到肘关节中点，再沿肱桡肌内侧向下方走行，术中用拉钩把肱桡肌与桡神经轻柔拉向外侧，将肱肌拉向内侧，显露并切开肘前关节囊，暴露肱骨远端骨折块(图1)，3例Dubberley ⅡA都从肱骨小头和滑车从前向后方向，1例儿童用克氏针固定，另2例用Herbert螺钉埋头固定；3例Dubberley ⅢB中1例Herbert螺钉结合外侧髁前方置入微型钢板支撑固定，1例单独应用4枚Herbert螺钉固定，1例肱骨小头和滑车粉碎性性骨折，应用克氏针拼接固定粉碎性的肱骨小头和滑车，再用Herbert螺钉固定。C型臂X线机透视骨折复位和内植物情况，冲洗伤口后放置引流，逐层关闭切口。

图1 肘前外侧入路手术过程

1.3.3 术后处理 术后48 h内常规使用头孢呋辛钠(对头孢过敏者改为克林霉素)预防感染，臂丛神经置管给药结合口服选择性环氧合酶-2抑制剂止痛治疗。48 h内引流量<30 mL拔除引流管，麻醉消退时进行手指的抓握康复训练，根据每个患者情况制定个性化的康复方案指导康复。

1.4 指标观察及随访

记录患者手术切口长度、手术时间、术中出血量及住院时间，术后第1、2、3、6、12个月及以后每年定期随访，观察骨折愈合及有无骨折移位、内固定失效、创伤性骨关节炎、异位骨化等情况。

1.5 疗效评定

采用Mayo肘关节评分标准[7]评价临床疗效。项目包括疼痛(0～45分)、运动功能(5～20分)、稳定性(0～10分)、日常活动(0～25分)，计算4项总得分，得分越高疗效越好。

2 结 果

患者切口长度5～10 cm，平均(7.2±0.7) cm；手术时间为60～100 min，平均(75.0±5.0) min；术中出血量为25～100 mL，平均(49.0±14.8) mL；术后切口均I期愈合，住院时间7～18天，平均(12.5±2.8)天；随访时间12～38个月，平均(25.5±2.8)月；骨折临床愈合时间6～12周，平均(8.0±0.6)周；无骨折移位、骨不连和内固定失效病例。末次随访Mayo评分75～100分，平均(92.5±5.0)分。2例外院漏诊陈旧性Dubberley ⅡA骨折虽然是伤后35天手术，但随访患者肘关节功能恢复良好，肘关节Mayo评分100分。1例自身免疫性溶血性贫血病患者Dubberley ⅢB型并发异位骨化(Hastings和Graham分级ⅢC)，肘关节Mayo评分75分。典型病例图片见图2。

图2 典型病例照片

3 讨 论

肱骨远端冠状面骨折过去最常用的手术入路是外侧入路[8]，但外侧入路难以充分显露和准确复位滑车内侧，往往需要行内侧屈肌劈开或剥离腕伸肌和外侧副韧带的起点来显露滑车关节面，并且会损伤肱骨小头的血供[9-10]。后侧入路对于肱骨后髁的压缩显露较好，但是鹰嘴截骨增加了额外创伤，肱骨远端后方剥离也会进一步损伤肱骨头血供[11]。

肘前外侧入路具有一些独特的优势：①应用肘前方天然的肌间隙，不需要切断或剥离肌肉，相对于外侧入路能够更充分地显露肱骨小头和滑车关节面，特别是对滑车的显露范围更大，可以直视下复位和固定关节内碎骨片，能够避免外侧入路的伸肌腱止点的剥离，降低术后伸肌力弱等并发症，还能避免剥离外侧柱后方的软组织，不破坏后方的血供[11-12]。本组病例中没有肱骨小头缺血坏死或骨折不愈合的患者，可能与后方软组织剥离的减少有关。②肘前外侧入路能很好地显露和保护桡神经，桡神经损伤的发生率在这种直视下操作和轻柔牵拉保护下是非常小的，既往文献报道肘前外侧入路的主要缺点是分离平面接近肘关节的重要血管神经，桡神经和桡神经深支损伤的风险高，本组没有病例出现神经损伤。③对于肱骨远端冠状面骨折合并外侧副韧带损伤的病例，经肘前外侧入路可通过肘内翻施加内翻应力，充分显露外侧髁和外侧副韧带止点附着处，可以在一个入路同时处理骨折和重建损伤的外侧副韧带[5]。若合并桡骨头、尺骨冠状突骨折可在一个手术切口两个肌肉间隙内一并处理[13]。但肘前外侧入路对肱骨远端后髁显露不及后侧入路，在以肱骨远端后髁粉碎或压缩为主的病例中不具有优势。

综上所述，肘前外侧入路需术者非常熟悉肘关节局部解剖，同时该入路适合未累及肱骨小头后髁的Dubberley A型骨折，能充分显露肱骨远端关节面和保护桡神经，便于直视下操作复位固定，近期临床效果满意。本研究的局限是回顾性分析研究，病例数只有6个，缺乏大样本的随机对照研究，缺乏评估固定强度的生物力学数据分析。