对长期未复诊的固定正畸患者进行线上牙周健康指导的有效性分析

任 燕 李 燕 范晓川 黄 睿 王 熙 王焱炜 黄晓峰

(首都医科大学附属北京友谊医院口腔科， 北京 100050)

牙齿固定矫治器能够为正畸患者提供稳定且可靠的矫正效果，但长期置入会降低牙菌斑的pH值，破坏口腔环境[1]。还会引起牙釉质脱矿，为变形链球菌的黏附和增生提供条件[2]。此外，多孔性的复合树脂材料也会导致牙齿表面黏附和生长微生物。正畸患者的牙菌斑水平通常是普通患者的2～3倍，容易诱发牙龈炎、白斑病变和龋病[3-4]。因此，如何使正畸患者在矫治期间保持最佳水平的口腔卫生，防止牙周组织疾病，成为医患双方所共同面对的挑战。定期规律的复诊能够发挥重要作用，其不仅可以保证牙周组织改建的周期性得以连贯，还有助于医生能够及时发现并处理口腔卫生问题。对于长期未复诊的正畸患者，首都医科大学附属北京友谊医院口腔科利用微信平台进行定期线上健康教育及督导，在疫情缓解后及时安排患者复诊。本研究即以6个月未复诊的固定正畸患者为研究对象，与同时期定期复诊的固定正畸患者相比较，评估线上健康指导在维护患者口腔卫生中的有效性，为临床工作提供参考与指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取于2020年1月至5月期间，在首都医科大学附属北京友谊医院口腔科使用固定矫治器正畸治疗的患者133例。长期未复诊的固定正畸患者为连续6个月未到口腔门诊复诊。133例患者其中长期未复诊者99例，定期复诊者34例，年龄14～37岁。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审批通过，伦理学审批编号：2021-P2-050-01。纳入标准：①恒牙期；②采用固定矫治技术进行正畸治疗；③无正畸既往史、无牙周炎病史及无全身无系统性疾病；④治疗过程中未经牙周系统治疗。；⑤所有入选者均签署知情同意书。排除标准：①牙周炎处于进展期；②严重的颞下颌关节疾病；③女性患者处于哺乳期及妊娠期。

选取6颗Ramfjord 指数牙(Ramfjord index teeth)[5]，即16，11，24，36，31，44(如果患者正畸治疗设计拔除24或44，则选择25，45两个牙位来代替24和44)进行指标检测。所有患者均于矫治前接受口头和书面的口腔卫生指导。

1.2 检测指标

(1)菌斑指数(plaque index, PLI)： 用于评价指数牙口腔卫生状况和衡量牙周病防治效果，根据下述记分标准进行评分[6]：0分龈缘区无菌斑；1分龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不可见，探针尖的侧面可刮出菌斑；2分在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3分龈沟内或龈缘区，即邻面有大量软垢。

(2)龈沟出血指数(sulcus bleeding index, SBI)： 评价并记录指数牙的牙龈炎活动状况，根据下述记分标准进行评分[7]：0分健龈缘和龈乳头外观健康，轻探龈沟后不出血；1分：龈缘和龈乳头呈轻度炎性反应，轻探龈沟后不出血；2分：牙龈为轻度炎性反应，有颜色改变，无肿胀或水肿，探诊后点状出血；3分：牙龈呈中度炎性反应，有颜色改变和轻度水肿，探诊后出血，血溢在龈沟内；4分：牙龈呈重度炎性反应，不但有颜色改变，并且有明显肿胀，探诊后出血，血溢出龈沟；5分：牙龈有颜色改变，明显肿胀，有时有溃疡，探诊后出血或自动出血。

(3)牙周探诊深度(probing depth, PD)：使用牙周探针采用20～25 g的探诊压力对指数牙进行探诊并记录探诊深度[8]。检查指数牙近中唇(颊)、远中唇(颊)两个位点，并计算每颗指数牙的平均牙周探诊深度。

1.3 线上牙周健康指导

对长期未复诊患者通过微信平台开展健康教育。组建微信群，以“完成接龙”的形式督促患者每天刷牙至少两次，早上和晚上刷牙不少于3 min，餐后立即漱口；以“建立公众号”的形式每日更新发布固定正畸患者口腔健康保健相关知识；确保患者加入微信群及关注公众号，并介绍该微信群健康教育的目的、用途、内容、意义等，对于患者提出的问题进行线上解答。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 菌斑指数比较

两组患者单个指数牙的PLI分别见表1。未复诊组与复诊组指数牙唇侧的平均PLI比较，差异无统计学意义(1.59±0.80vs1.42±0.76，P=0.175)；各牙位的PLI中，复诊组仅31牙位的PLI小于未复诊组(1.41±0.70vs1.79±0.90,P=0.029)，差异有统计学意义；两组其余牙位的PLI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 固定正畸患者菌斑指数 Tab.1 Plaque index in orthodontic patients

2.2 龈沟出血指数比较

未复诊组与复诊组指数牙唇侧的SBI比较，差异无统计学意义(1.83±0.84vs1.78±0.88，P=0.266)。两组的SBI分布具有一定相似性，表现为下颌前牙区牙周出血指数最高，而上颌磨牙区及上颌前牙区则相对较好(表2)。

表2 固定正畸患者龈沟出血指数

2.3 探诊深度比较

未复诊组与复诊组6颗指数牙近中PD值、远中PD值和平均PD值见表3，44牙位的近中PD复诊组大于未复诊组[(2.51±0.67)mmvs(2.25±0.48)mm]，两者比较，差异有统计学意义(P=0.027)；两组其余各牙位的近中PD、远中PD及平均PD均<3 mm，且差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 固定正畸患者探针深度Tab.3 Probing depth in orthodontic patients

3 讨论

佩戴固定矫治器正畸治疗期间导致牙周组织疾病的原因主要包括两个方面：一是器械本身，如带环和龈缘接触处产生的机械刺激、黏固托槽的酸蚀黏合剂过多产生的化学刺激[9]、托槽和弓丝等装置阻挡了口腔的自洁作用[10]，容易引起食物嵌塞等；二是患者因素，患者未能保持良好的口腔卫生环境，导致附件周围食物残渣存留,菌斑大量堆积,引起牙龈炎性反应。在佩戴固定矫治器之前，需要对患者进行1次牙周洁治；正畸期间佩戴固定矫治器的患者应积极与正畸医生配合，按时复诊，采用相应的预防和治疗措施，定期对牙周状况进行检查，可以每3个月做1次牙周洁治，这样能最大限度降低固定正畸患者牙周炎性反应的发病率[11]。

疫情期间部分患者无法规律复诊，致使医生不能按时了解患者的牙周状况，无法给予预防及采取相应的处理，势必会增加罹患牙周疾病的风险。在这种特殊情况下，协助患者保持良好的口腔卫生就显得尤为重要。首都医科大学附属北京友谊医院在矫治前即对患者进行规范的口腔卫生宣教，针对患者年龄、性别的心理特点进行教育[12-13]；于此基础上，借助微信公众平台建立微信群进行统一管理，对患者在日常生活中口腔卫生的维护进行线上教育及督导，使健康教育形式更加多样化，如图片、文字、视频等，可为患者提供更具针对性、系统性、全面性的健康教育，有助于患者充分掌握。线上指导内容包括固定矫治器的维护、正确的刷牙方法、用餐注意事项、餐后漱口等[14-15]；微信平台具有时效性的特点，可实时为患者解答疑难进行个体化指导，从而增强固定正畸患者口腔保健及牙周维护的相关知识掌握水平，每天按照“完成接龙”的形式针对注意口腔卫生进行督促；根据患者自拍刷牙视频的形式进行正确刷牙方法的指导等。

本研究通过对6个月未复诊及规律复诊固定正畸患者牙周组织健康情况进行比较，选取6颗Ramfjord 指数牙[5]，即16，11，24，36，31，44(如果患者正畸治疗设计拔除24或44，则选择25，45两个牙位来代替24和44)分别代表上颌磨牙区、上颌前牙区、上颌前磨牙区及下颌磨牙区、下颌前牙区、下颌前磨牙区进行指标检测。本研究结果表明，长期不复诊患者相对PD最浅的区域位于下颌的前磨牙区，定期复诊患者PD最浅的区域则位于下颌磨牙区及下颌前牙区；两组患者PD最深的牙位均位于上颌前磨牙区。未复诊患者菌斑主要附着于下颌前牙区，而复诊患者菌斑主要附着于上下颌后牙区，综合SBI及PLI，上颌前牙区相对较容易清洁，医生在口腔卫生宣教及复诊时应着重关注后牙区及下颌前牙区。

本研究证实，两组患者各牙位近中、远中及平均PD均<3 mm，显示未复诊患者罹患牙周疾病的风险并未增加，提示在特殊情况下借助微信平台采取正确的线上牙周健康指导能够起到一定的效果。研究[16]显示微信平台健康教育的开展提高了口腔正畸患者对健康知识的认知度，维护口腔牙周健康，可降低各种意外事件的发生风险，有效改善固定正畸患者的生活质量，为其提供优质、满意的护理服务。此外，微信平台健康教育在患者院外延续性护理干预过程中，借助微信群、微信公众号、问卷调查实施反复性随访或个体化健康行为管控，在增强患者治疗及护理依从性的同时，帮助其形成自我管理的意识及能力，并且养成良好的口腔卫生习惯，将院内护理工作得以延续及补充，可有效提升治疗效果。本研究还对99例未复诊患者就6个月的线上健康指导进行了问卷调查，除9例青少年需要在父母的协助下接受线上指导外，其余患者均对线上健康指导的形式和内容表示满意及易于接受。

综上所述，针对未复诊固定正畸治疗患者开展微信平台健康教育，有助于提高患者口腔健康知识掌握程度，加强口腔牙周维护的能力及意识，了解定期复诊的重要性，避免各种不良事件的发生，从而提高满意度，也期待将来能够有更加专业的线上应用程序来架起医患之间健康教育的桥梁[17]。本项研究还存在一些局限性，如单中心研究，样本量较小，试验设计无法对研究对象进行随机分组及盲法等，未来值得进一步探讨。