不同种类人工晶状体植入术后患者的客观视觉质量及视觉相关生活质量的对比研究△

李 晶 尹 双 刘丽昆 赵 帅 马忠旭

随着人民生活质量的提高，白内障患者对视觉质量的要求也越来越高，基于手术设备的革新和手术技术的提升，白内障手术已经从复明手术逐渐发展为屈光手术。20世纪80年代以来，陆续出现了多种多焦点人工晶状体(MIOL)[1-2]，MIOL的设计基于光的折射或衍射原理，入射光线通过后可以产生2个或多个焦点，从而满足白内障患者术后对远、中、近距离的视力需求。然而，由于MIOL的设计的局限性，术后无法避免产生眩光、光晕等视觉异常现象。目前已广泛应用于临床的MIOL包括双焦点IOL、三焦点IOL和景深延长型人工晶状体(IOL)，其术后效果受到广泛认可，但对于植入不同种类的MIOL术后患者的主观和客观视觉质量仍需进一步探讨。本文对单焦点IOL、双焦点IOL、三焦点IOL以及景深延长型IOL植入术后年龄相关性白内障患者的客观视觉质量及视觉相关生活质量进行了分析和对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用非随机对照研究设计，收集2020年7月至2021年12月在天津市眼科医院进行超声乳化白内障吸除联合IOL植入术的年龄相关性白内障患者85例(136眼)，年龄50～77(65.72±7.28)岁。其中，单焦点IOL组24例(39眼)，双焦点IOL组植入非球面双焦点IOL(AcrySof IQ ReSTOR +3D和Tecnis ZMB00)23例(34眼)，年龄(64.28±5.34)岁；景深延长型IOL组植入景深延长型非球面IOL(Tecnis ZXR00)21例(33眼)，年龄(63.47±5.47)岁；三焦点IOL组植入非球面三焦点IOL(AcrySof IQ PanOptix和ZEISS AT LISA tri 839MP)17例(30眼)，年龄(60.23±6.29)岁；术前所有患者角膜散光均小于1.00 D，并除外其他眼科及全身严重疾病。四组患者年龄相比差异无统计学意义(均为P>0.05)。术后散光大于0.5 D 的患者中，双焦点IOL组11例(12眼)，景深延长型IOL组 8例(11眼)，三焦点IOL组10例(10眼)，单焦点IOL组10例(10眼)。

1.2 手术方法术前常规检查患者裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、B超、角膜内皮细胞计数、胸部正位片、常规心电图、散瞳查眼底、IOL Master 700测量IOL度数，Barret Universal II公式计算IOL屈光度数，按目标屈光状态 0～-0.5 D 选择IOL。患者术前3 d术眼滴左氧氟沙星滴眼液，手术均由本院三位医师完成，术前常规复方托吡卡胺滴眼液散瞳。患者平卧，常规消毒，铺无菌洞巾，开睑器开睑，10点钟位做2.8 mm透明角膜切口及对侧切口，前房注入黏弹剂，连续环形撕囊(直径5.5～6.0 mm)，水分离及水分层，超声乳化吸出晶状体及残留皮质，植入IOL，水密切口，左氧氟沙星滴眼液滴眼，典必舒眼膏涂眼，包扎术眼。

1.3 评价指标(1)术后常规检查：术后1 d、1周、1个月、3个月，常规验光、测量眼压，裂隙灯下检查眼部情况，观察术眼切口愈合情况、角膜反应、前房闪辉、IOL位置、后囊膜及眼底情况。(2)视力检查：术后1 d、1周、1个月、3个月，应用对数视力表检查术眼裸眼远视力及最佳矫正远视力(5 m)；应用中近距离视力表检查术眼裸眼中视力(60 cm)、近视力(40 cm)及最佳矫正中视力(60 cm)、近视力(40 cm)。比较同一时间点四组患者以上各指标差异。(3)术眼离焦曲线绘制：术后3个月应用综合验光仪根据验光结果在最佳矫正远视力情况下将每隔0.5 D(+2.0～-5.0 D)试镜所测得的视力做成曲线图。(4)问卷调查：术后3个月对患者进行问卷调查，调查了解患者术后是否出现眼部不适症状(总分16分)，视觉干扰情况(总分12分)，视远、中、近时的主观感受(总分12分)，阅读时是否需要配戴老视眼镜(总分4分)，评分越高，代表患者视觉质量越高，并对结果进行分析。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，若组间比较差异有统计学意义，再经过SNK检验进行两两比较，计数资料采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 术后远视力比较术后同一时间点，单焦点、双焦点、三焦点以及景深延长型IOL组患者，裸眼远视力及术后矫正远视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1)。在术后散光度数大于0.5 D的患者中，同一时间点时，景深延长型IOL组与单焦点、双焦点、三焦点IOL组患者术后裸眼远视力相比差异均有统计学意义(均为P<0.05)；而单焦点、双焦点和三焦点IOL组患者术后裸眼远视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)；而术后同一时间点，四组患者矫正远视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表1、表2)。

表1 四组患者术后不同时间点裸眼远视力及矫正远视力比较

表2 散光度数大于0.5 D的患者术后不同时间点裸眼远视力及矫正远视力比较

2.2 术后中视力比较同一时间点，单焦点、双焦点、三焦点以及景深延长型IOL组患者术后裸眼中视力差异均有统计学意义(均为P<0.05)。景深延长型IOL组和三焦点IOL组与双焦点IOL组和单焦点IOL组患者术后裸眼中视力差异均有统计学意义(均为P<0.05)。景深延长型IOL组与三焦点IOL组患者术后裸眼中视力差异无统计学意义(P>0.05)。双焦点IOL组与单焦点IOL组患者术后裸眼中视力差异无统计学意义(均为P>0.05)。同一时间点，四组患者术后矫正中视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表3)。

表3 四组患者术后不同时间点裸眼中视力及矫正中视力比较

2.3 术后近视力比较同一时间点，单焦点、双焦点、三焦点以及景深延长型IOL组患者术后裸眼近视力差异均有统计学意义(均为P<0.05)。双焦点IOL组与三焦点IOL组患者术后裸眼近视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)。单焦点IOL组与双焦点、三焦点以及景深延长型IOL组患者术后裸眼近视力差异均有统计学意义(均为P<0.05)。景深延长型IOL组与双焦点和三焦点IOL组患者术后裸眼近视力差异均有统计学意义(均为P<0.05)。同一时间点，四组患者术后矫正近视力差异均无统计学意义(均为P>0.05)(表4)。

表4 四组患者术后不同时间点裸眼近视力及矫正近视力比较

2.4 术后离焦曲线比较双焦点IOL组离焦曲线呈双峰状，在0 D和-2.5 D形成远、近两个焦点，景深延长型IOL组在0.5 D至-2.0 D曲线衔接平稳，未见明显下降，三焦点IOL组患者远、中、近视力均表现良好，曲线衔接平稳(图1)。

图1 四组患者IOL离焦曲线比较

2.5 术后视觉质量满意度比较单焦点和景深延长型IOL组患者术后视觉干扰情况均少于双焦点和三焦点IOL组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。双焦点和三焦点IOL组患者术后眼部不适症状均少于单焦点和景深延长型IOL组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；景深延长型IOL组患者术后眼部不适症状少于单焦点IOL组，差异有统计学意义(P<0.05)。双焦点、三焦点和景深延长型IOL组患者术后视力主观感受优于、配戴老视眼镜情况少于单焦点IOL组，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表5)。

表5 术后视觉质量满意度比较

3 讨论

目前，白内障是世界范围内首要的致盲性眼病，手术是唯一有效的治疗方法。近年来，随着白内障摘除术技术的日益提高以及多种新型功能性IOL应用于临床，患者对白内障摘除术后视觉质量也有了更高要求，包括术后裸眼视力、脱镜率等[1-3]。目前，临床上有多种类型的IOL可供患者和眼科医师进行个性化的选择，因此各种IOL的特性、适用人群及术后视觉质量需要进一步的探讨，以求帮助患者获得最佳的术后视觉质量及生活质量。

本研究对双焦点、三焦点、景深延长型和单焦点非球面IOL植入术后患者的主观和客观视觉质量进行了分析和对比。AcrySof IQ ReSTOR和Tecnis ZMB00为双焦点IOL，有远、近两个焦点，Tecnis ZMB00 IOL是全光学面衍射型MIOL，前表面为光滑的球面，后表面整个光学区为20～30个同心圆排列的衍射坡环[4]；而AcrySof IQ ReSTOR应用阶梯渐进衍射技术，中央为渐进衍射区，周边为非球面折射区，这种设计使得瞳孔增大时，光能分布逐渐偏重于远距离焦点，将夜间视觉干扰减至最小[4]，因此，AcrySof IQ ReSTOR +3D IOL的视觉干扰现象大大减少。AcrySof IQ ReSTOR和Tecnis ZMB00两种IOL均能为患者提供良好的远视力和近视力，满足患者日常需求，部分患者存在轻微视觉干扰现象。

AcrySof IQ PanOptix是一种蓝光滤过型的MIOL，中心有个双凸光学区，中央为衍射区，外层为折射区，设计上基于四焦点，使用专有的光学技术启发，将120 cm 的焦点重新分配，分为2.17 D (60 cm)和2.30 D (40 cm)的附加度数，60 cm的中间焦点(松弛的手臂长度) 被认为是一个更自然和舒适的距离来执行日常活动[5-6]。ZEISS AT LISA tri 839MP是折衍结合型IOL，中心三焦，周边双焦，近、中附加度数为+3.33 D和+1.66 D，在远、中、近视力方面均表现良好[5,7]。虽然AcrySof IQ PanOptix和ZEISS AT LISA tri 839MP这两种三焦点IOL的中间焦点附加度数设计上有所不同，但都能为患者提供良好的中视力，本研究中三焦点IOL组患者术后裸眼中视力明显优于双焦点IOL组，差异有统计学意义，三焦点IOL组患者术后也存在轻度的视觉干扰现象[5,8]。

Tecnis Symfony新无级(ZXR00)是一种连续视程的 IOL， 它通过Echelette 衍射光栅技术将IOL 的焦点延长，形成多个焦段，能够为患者提供较好的全程视力(远、中、近视力)[9-11]，术后裸眼中视力明显优于双焦点IOL组，然而，术后裸眼近视力比三焦点IOL组和双焦点IOL组差，但优于单焦点IOL组，差异有统计学意义。同时，Tecnis ZXR00 IOL独特的消色差技术和低附加功率能够有效地减少光晕、眩光的发生[9,12-13]，相比三焦点IOL组和双焦点IOL组，Tecnis ZXR00植入组患者眩光、光晕等现象都有明显改善，差异有统计学意义。

本研究中选取的研究人群术前角膜散光度数均小于1.00 D，但是因术源性散光的影响，使患者术后出现大于0.5 D的散光，这是影响患者的术后视力的主要原因之一，本研究选取了术后散光度数大于0.5 D的患者，比较了各组患者的术后远视力，结果表明，单焦点IOL组患者术后裸眼远视力优于其他各组，差异均有统计学意义，说明Tecnis ZXR00 IOL对散光的容忍度高于其他各组多焦点IOL。

综上所述，双焦点、三焦点、景深延长型和单焦点IOL植入均能有效改善患者视觉质量，多焦点IOL相比单焦点IOL能够为患者提供更好的裸眼中视力和近视力，提高脱镜率，为患者提供更好的生活质量，但不可避免地带来了眩光、光晕等视觉干扰现象，Tecnis ZXR00 IOL在为患者提供较好的远、中、近视力的同时降低了视觉干扰现象，而AcrySof IQ ReSTOR +3D IOL和Tecnis ZMB00 IOL 2020年进入了国家医疗器械带量采购的名单，极大地降低了IOL价格，能让患者在负担得起医疗费用的同时享受更加优异的视觉质量和生活质量，是目前较为理想的MIOL。