无症状脑梗死临床研究进展

周洁 朱辉 何晶 刘晶瑶

(1吉林大学第一医院二部神经内科，吉林 长春 130031；2吉林省卫生健康委员会老龄健康处)

无症状脑梗死(ACI)也称静默性脑梗死，是指患者不存在明确的脑卒中或者短暂性脑缺血发作(TIA)的病史，在颅脑CT或磁共振成像(MRI)上发现急性、亚急性或陈旧的脑梗死病灶，但没有明显的脑血管病临床表现或者阳性定位体征。ACI并非完全没有临床症状，而是表现不典型或隐匿，如头晕、轻微头痛、肢体麻木等。ACI病情进展将会导致症状性脑梗死及认知功能障碍等〔1〕。本文就近年来ACI研究进展进行综述。

1 危险因素

1.1高龄、高血压、糖尿病、高脂血症 ACI危险因素与脑卒中大致相同，高龄、高血压、糖尿病、高脂血症是ACI的独立危险因素〔2〕。一项回顾性研究〔3〕分析发现随着年龄增长，ACI发病率呈上升趋势。曲伟等〔4〕证实高血压和高脂血症是老年ACI的高危因素。于秀艳等〔5〕研究发现糖化血红蛋白是中青年男性ACI的危险因素。值得注意的是，老年糖尿病合并ACI患者常以多病灶梗死的情况发病，梗死灶多以2个居多，其次为≥3个〔6〕。

1.2高同型半胱氨酸(HCY)血症 HCY是蛋白质代谢过程中一个重要的中间产物。姚冬梅等〔7〕发现ACI组的血浆HCY水平是健康对照组的7.14倍。陈欢意〔8〕的研究同样证实了高HCY血症是ACI的危险因素。

1.3高尿酸血症 朱树花〔9〕发现高尿酸血症是中青年ACI的危险因素，且控制高尿酸水平可有效预防和降低中青年ACI进展为急性脑梗死。

1.4胆红素水平 临床上长期将胆红素水平作为评估肝功能和判断黄疸的重要指标，需要注意的是，血清胆红素也是一种强大的内源性抗氧化物。一项回顾性研究〔10〕表明ACI患者的血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)和间接胆红素(IBIL)水平均显著低于健康对照组(P<0.05)，血清胆红素可能作为评估ACI患者发病风险的一个新的生化指标。

1.5颈动脉病变 颈动脉粥样硬化与ACI有显著关系，可以作为亚临床脑损伤的一个重要危险因素〔11〕，因此颈动脉超声检查对于评估ACI的发病风险有重要价值。颈动脉中膜增厚和颈动脉管腔的狭窄与ACI都存在显著的相关性〔12〕。Baradaran等〔13〕研究发现在104例颈动脉粥样硬化患者中ACI的患病率高于正常对照组。且同侧大脑皮质ACI发生率高于对侧，而基底节区并无差异。此外，颈内动脉狭窄与ACI有密切的关系，一项临床研究〔14〕通过对比分析发现ACI组颈内动脉狭窄侧腔隙性脑梗死发生率显著高于对侧(58.8%vs 45.1%，P=0.039)。张峥〔15〕的研究也证明了ACI发生与颈动脉狭窄相关。且ACI组和脑梗死症状组的颈动脉超声斑块的检出率显著高于健康对照组，脑梗死症状组的检出率又高于ACI组。李超〔16〕的研究发现，对于合并临床危险因素者，应常规行颈动脉超声检查，对存在颈部动脉硬化及斑块但尚未明确诊断ACI者，颈动脉超声观察斑块的形态和性质对临床评估疾病发生风险尤为重要。研究还发现ACI组及症状组以不规则斑块多见，且多数合并钙化，其内成分复杂，表面不光滑甚至溃疡形成，易破裂出血至栓子形成，溃疡性斑块仅见于症状组。健康对照组以规则型斑块为主。提示颈动脉斑块的类型也与ACI有着重要的关系。

1.6心血管疾病 心房颤动和心衰是ACI的危险因素。一项临床研究〔17〕表明扩张型心肌病患者的ACI患病率显著高于对照组。此外，在非瓣膜性心房颤动患者中常出现ACI，一项前瞻性研究中，大阪市立医院招募了171例无神经症状的非瓣膜性房颤患者入组研究，并对其进行头MRI检查，测量其早期二尖瓣血流速度与二尖瓣环速度的比值(E/e0)，统计分析得出E/e0比值升高评估的左室舒张功能受损与ACI的存在密切相关，该比值为ACI的独立预测因素〔18〕。另外的一项临床研究〔19〕表明左心室肥大与ACI显著相关，且左心室的结构也可能对ACI存在不同的风险，向心型左心室肥大对ACI的风险最大，其次为偏心型的左心室肥大。此外，赵莹莹等〔20〕研究发现冠状动脉疾病与ACI具有相关性，冠脉Gensini评分≥48分是冠心病患者预测ACI高危患者的一项重要指标。

1.7其他危险因素 代谢综合征、高凝状态相关的部分免疫和血液疾病也是ACI的危险因素〔21〕。宋哲〔22〕的临床研究提示阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与ACI有关。另一项研究〔23〕发现，ACI患者患肾功能障碍的概率要高于非ACI者，并且随着肾功能障碍的恶化ACI病灶的数量也会增加。在一项ACI血清白细胞介素(IL)-6、降钙素原(PCT)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)的相关性研究中，ACI组IL-6、PCT、NSE水平较对照组显著升高(P<0.05)，提示上述指标对ACI的早期预测可能有意义〔24〕。另外，Quinn〔25〕研究发现镰状细胞贫血最常见的神经损伤是ACI，梗死主要发生在大脑解剖及血流动力学较薄弱的区域，其主要原因是破坏氧气供给和需求之间的平衡。

2 诊 断

ACI主要依据颅脑CT或者MRI诊断。CT或MRI病灶直径≥3 mm，CT为低密度影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号〔26〕。李明霞〔27〕选取ACI患者40例，对其进行MRI、磁共振血管造影(MRA)及经颅多普勒超声(TCD)检查，统计分析发现MRI诊断ACI的准确率最高且为100%，MRA及TCD诊断的准确率均为92.5%，证实MRI诊断ACI的价值最高，但临床上可用MRA及TCD辅助提供参考进行诊断。

3 预 后

3.1症状性脑梗死 一项荟萃分析表明在无脑卒中症状的老年人群中，ACI的比例高达20%，且ACI患者未来发生症状性脑卒中的概率约为健康人的2倍〔26〕。李京等〔28〕连续随访5年209例ACI患者的预后，累计发生症状性脑梗死患者占26.01%，随访期间第1～5年的症状性脑梗死的年发生率依次为：1.16%、 2.31%、 5.20%、 7.51%、 9.83%，平均每年为5.20%。随访中因各种原因终止或不规范二级预防者47例(27.16%)，死亡者3例(脑卒中死亡2例、急性心梗死亡1例)。一项前瞻性研究发现，若脑梗死患者在最初发病的几周内出现新发的无症状缺血病灶，则患者复发缺血性脑梗死的风险会增加〔29〕。研究发现合并有 ACI 的首发症状的急性脑梗死患者病情重，梗死面积大，预后差〔30〕。

3.2认知障碍 由于医学影像学技术的发展，ACI患者的检出率逐渐增高，其对认知功能的影响越来越受到人们的重视。近年来多项研究发现，大多数ACI患者伴有不同程度的认知功能障碍，严重者甚至发生血管性痴呆，增加整体病死率〔31〕。保玉莲等〔32〕研究得出ACI组蒙特利尔认知评估(MoCA)评分显著低于非ACI组，且ACI组认知功能障碍发生率为89.13%，显著高于非ACI组的发生率49.07%。此研究还发现多发梗死灶、年龄≥65 岁并且合并高胆固醇血症、高血压等是引起或诱发ACI患者发生认知功能障碍的主要危险因素。徐磊等〔33〕研究同样发现ACI患者认知障碍的发生率较高。而且受教育程度越低，尿酸(UA)及IL-6越高可能是ACI患者产生认知功能障碍的独立危险因素。秦锐等〔34〕观察到ACI患者认知功能障碍组的C-反应蛋白(CRP)及Hcy水平均高于无认知功能障碍组和正常观察组，提示ACI患者的CRP及Hcy水平可能与认知功能障碍程度密切相关，或许可为患者病情的判断及治疗提供参考。此外，ACI认知功能障碍主要表现为记忆、执行功能、视空间及计算力下降等，但不同部位的ACI造成的认知功能损害有不同的特点。范云虎〔35〕的研究得出ACI患者发生认知功能障碍与大脑皮层及丘脑部位的病变的联系最明显。老年ACI患者认知障碍的主要危险因素是伴有脑室周围的脑白质病变，其记忆能力易受损伤〔36〕。曾婷等〔37〕研究发现伴有睡眠障碍的ACI患者更易出现以执行功能低下为主的认知功能障碍。

3.3抑郁状态 一项针对以头晕为主诉的133例ACI患者的躯体化症状自评量表(SSS)评定中，有65.4%的患者存在心理障碍〔38〕。田伟〔39〕的研究结果表明ACI组抑郁状态的发生率为32.7%，比例显著高于对照组的发病率6%，并且通过对ACI组患者梗死部位统计分析，得出皮质下抑郁的发病率显著高于其他部位梗死抑郁的发病率。姜凯〔40〕研究发现老年ACI患者抑郁的发生率显著增加，且与血浆 Hcy 水平关系密切，临床上可根据梗死部位及血浆Hcy水平为抑郁症进行针对性的治疗和预防。

4 治 疗

ACI的治疗主要参照脑卒中，并且应积极控制高血压、糖尿病等基础疾病，加快侧支循环的建立以防脑卒中的发生。郭芳等〔41〕发现阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板聚集治疗对ACI患者的生活能力及认知功能均有明显的改善作用，且临床用药的安全性较高。林键恒等〔42〕同样得出了上述结论。陈丹燕等〔43〕的研究结果显示阿格列汀联合高压氧舱内运动意念治疗可以促进糖尿病ACI患者的脑损伤恢复和血栓更好的溶解吸收，并且可改善ACI的神经认知功能。钟建华等〔44〕研究发现阿托伐他汀对ACI患者的二级预防有较好的作用，并且对患者的脂代谢及颈动脉粥样硬化同样具有改善作用。