肌间沟臂丛神经阻滞与全麻对老年冠心病患者肱骨内固定术围术期血清心肌酶谱、肌钙蛋白I的影响

刘怡菲 舒爱华

(三峡大学人民医院 宜昌市第一人民医院 1麻醉科，湖北 宜昌 443000；2三峡大学老年麻醉医学研究所)

肱骨骨折占老年人口发生的所有骨折的4%～10%，其中80～89岁女性的发生率最高〔1〕。这些骨折可能影响生活质量，且与高死亡率相关〔2〕。老年患者通常患有严重的心脏或肺部并发症，这可能会增加围手术期的风险。对于需要手术治疗的高危患者，麻醉的选择是一个挑战。心血管事件是非心脏手术围术期严重并发症及死亡的重要原因，老年冠心病患者围术期心血管事件发生率高。本项目通过研究肌间沟臂丛神经阻滞与全麻对老年冠心病患者围术期肌钙蛋白(cTn)I和心肌酶谱的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取 2018年1月至2019年6月在三峡大学人民医院接受肱骨内固定手术治疗的老年冠心病患者80例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ。纳入标准：①签署知情同意书；②60～80岁；③临床诊断为冠心病患者；④术前射血分数均>40%。冠心病患者入选标准：①典型心绞痛症状；②心肌梗死病史或心电图(ECG)出现病理性 Q 波；③冠脉搭桥(CABG)史；④冠脉支架植入史。排除标准：①ASA 分级Ⅰ级、Ⅳ级及Ⅳ级以上患者；②合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、肺心病患者；③不能合作者(精神异常、意识障碍、智力障碍)；④对所应用的麻醉药物过敏，有恶性高热家族史或者恶性高热病史。随机分成两组,A组全麻组，B组肌间沟臂丛神经阻滞组，每组40例。 两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况的比较

1.2方法 所有患者术前常规禁饮、禁食,入室后检测平均动脉压(MAP)、ECG、血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。患者入室后开放静脉通路。A组全麻诱导，依次静脉注射咪达唑仑0.06 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，插入气管导管，潮气量为 8 ml/kg，呼吸频率为12次/min，氧流量2 L/min。B组在超声引导下行患侧肌间沟臂丛神经阻滞，超声下肌间沟臂丛暴露良好时回抽无血，注入0.25%罗哌卡因(耐乐品)20～25 ml，充分包绕神经。每间隔5 min。应用针刺法测试锁骨上区、三角肌、肱二头肌、肱三头肌区域痛觉消失情况，20 min后手术开始。无感觉或无痛有感觉为麻醉成功，麻醉不成功者排除在外。

1.2.1麻醉维持 A组使用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉，维持呼气末CO2分压30～40 mmHg。术中HR、血压维持在术前基础值的20%左右。所有的麻醉实施和手术操作都由同1组麻醉医师和外科医师完成。

1.2.2术后镇痛 术后采用全自动注药泵(爱朋医疗器械有限公司)，患者自控静脉镇痛(PCIA)配方为:舒芬太尼100 μg+托烷司琼12 mg+氟比洛芬100 mg,加生理盐水至100 ml。背景流1.5 ml/h，自控给药剂量1.5 ml，锁定时间15 min。

1.2.3标本采集 分别于入术前(麻醉前)和术后即刻,术后6 h,术后12 h，术后24 h抽取非输液侧上肢静脉血5 ml，置于EDTA试管中，全血混匀后，立即离心4 000 r/min(离心半径为8 cm)，5 min取上清液放置于离心管中-20℃低温保存，采用酶联免疫吸附试验法测定血浆cTnI、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和乳酸脱氧(LDH)，严格按照说明书进行操作。

1.3统计学分析 采用SPSS20.0软件进行χ2、t检验。

2 结 果

2.1两组24 h内伤口痛各时点VAS评分、术中用药情况、PCIA有效按医次数比较 A组术后即刻、术后即刻6 h伤口疼痛VAS评分明显高于B组(P<0.05)，见表2；A组术中去氧肾上腺素用量明显高于B组(P<0.05)，见表3；镇痛泵按压次数：A组术后6 h明显多于B组(P<0.05)，见表4。

表2 两组24 h内伤口痛各时点VAS 评分比较分)

表3 两组术中用药情况比较

表4 两组PCIA有效按压次数比较次)

2.2两组不同时间点CTnI、CK、LDL、CK-MB浓度比较 A组术后即刻、术后6、12、24 h CTnI、LDH、CK-MB明显升高，且A组明显高于B组(均P<0.05)。两组于术后即刻、术后6、12、24 h CK浓度较术前明显升高(均P<0.05)；术后各时间点两组之间CK浓度无统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组不同时间点血清CTnI、CK、LDH、CK-MB浓度对比

3 讨 论

周围神经阻滞是一种将局麻药经神经浸润以提供麻醉或镇痛或两者兼有的技术〔3〕。自从发现臂丛神经阻滞以来，其一直是麻醉医师工作中主要技术。上肢骨科手术可在全身麻醉或周围神经阻滞下进行。全身麻醉通过注射多种麻醉剂来进行，以使患者失去知觉并且对疼痛刺激不敏感。全身麻醉是焦虑患者，长期手术及神经阻滞禁忌证患者的合适选择〔4〕。在上肢手术中，20%在神经阻滞下进行，80%在全身麻醉下进行〔4〕。全身麻醉是安全的，经济的，并且对患者和麻醉医师都是熟练的。对于多处骨折，全身麻醉有助于迅速减轻疼痛〔5〕。臂丛神经阻滞也是一项经过时间考验的上肢手术麻醉技术〔6〕。因神经阻滞范围局限,机体生理功能影响小,血流动力学稳定,有利于保障患者术中安全,减少麻醉相关不良反应。同时在实施神经阻滞时要警惕局麻药中毒、神经损伤及阻滞不全的可能。现在随着超声技术在麻醉领域的广泛运用，超声引导下的神经阻滞可有效确保神经阻滞定位的准确性,明显减少药液误入血管及损伤神经的概率,同时可通过超声实时监测药液注射状态,使其均匀包绕神经,确保良好的阻滞效果。此外,与全身麻醉相比,神经阻滞还具有良好的术后镇痛、减少住院时间及术后并发症等优势,减少患者术后疼痛及医疗费用〔7〕。

本研究臂丛神经阻滞可以减少术后第1天镇痛泵的按压次数，与其具有术后镇痛优势有关，并且术中臂丛血管活性药物用量明显小于全麻组，能够维持术中生命体征的平稳。在老年冠心病患者围术期心肌酶及CTnI波动上，臂丛麻醉较全麻相比对其影响小。这可能与其可在术后即刻改善疼痛控制和降低免疫抑制有关〔8〕。因手术本身会引起复杂的神经体液，内分泌，代谢和免疫学改变，手术区域的伤害性信号传入和炎症介质会导致神经元和全身性能量消耗增加，从而导致分解代谢和器质性功能障碍。这种生物级联反应是导致围手术期发病率和死亡率的原因〔9〕。而臂丛神经阻滞有效阻止手术区域的伤害性信号传入神经元，降低生物级联反应而表现出围术期心肌酶及CTnI相比全麻更稳定的优势。